Hepatitis vírica: Revisión patológica

En la clínica, Colin, de 44 años, acude a la consulta por un dolor abdominal desde hace 3 meses.

No ha acudido a un médico en una década y lleva consumiendo drogas intravenosas desde los 17 años.

No bebe alcohol y no tiene antecedentes familiares de interés.

Tiene una temperatura de 38,2°C, un pulso de 98/min, una frecuencia respiratoria de 19/min y una presión arterial de 126/84 mmHg.

La exploración física muestra un abdomen grande y distendido, esclerótica amarilla, eritema palmar y hemangioma aracniforme en el abdomen y las extremidades.

Los resultados del laboratorio revelan lo siguiente: anticuerpo IgM de la hepatitis A negativo, antígeno de superficie de la hepatitis B negativo, anticuerpo de superficie de la hepatitis B positivo, anticuerpo del núcleo de la hepatitis B negativo y anticuerpo del VHC positivo.

Al mismo tiempo, una embarazada de 32 años llamada Megan acude al servicio de urgencias por vómitos y fiebre.

La paciente trabajaba como enfermera de salud global y sus antecedentes médicos son relevantes por haber viajado recientemente a Nepal.

La exploración física muestra una coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia.

Su temperatura es de 38,5°C, el pulso es de 97/min, la frecuencia respiratoria de 15/min y la presión arterial de 120/75 mmHg.

Tanto Colin como Megan tienen hepatitis vírica, que es una inflamación del parénquima hepático causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D o E.

Según la duración de los síntomas, la hepatitis puede ser aguda, de menos de 6 meses, o crónica, durante más de 6 meses.

Las personas con hepatitis vírica aguda suelen presentar astenia, malestar, náuseas, vómitos, anorexia, febrícula, ictericia, coluria y sensibilidad en el cuadrante superior derecho; mientras que las personas con hepatitis vírica crónica pueden ser asintomáticas o presentar síntomas inespecíficos como malestar general y astenia.

Independientemente del virus que la cause, la histopatología de la hepatitis vírica se caracteriza por dos hallazgos principales: en primer lugar, hay una lesión de los hepatocitos en la que los hepatocitos dañados se hinchan, en la denominada degeneración vacuolar; en segundo lugar, se produce la muerte y la necrosis de los hepatocitos.

Las células muertas son sustituidas por tejido cicatricial que altera la arquitectura normal de los lóbulos hepáticos.

Si el daño es lo suficientemente grave, los hepatocitos destruidos pueden confluir y formar franjas que conectan zonas de lóbulos adyacentes, en la llamada necrosis confluente en puentes.

Otros hallazgos histopatológicos incluyen los cuerpos de Councilman, o apoptóticos, que son hepatocitos eosinófilos moribundos rodeados de parénquima hepático normal.

Por último, se observa una infiltración mononuclear panlobular, en la que los macrófagos y los linfocitos se desplazan a los lobulillos para contener la infección y eliminar los desechos.

Ahora bien, cada lóbulo puede dividirse en 3 zonas.

La zona I es la más cercana a la tríada portal, por lo que también se llama zona periportal.

Avanzando hacia el centro se alcanza la zona II, o de transición, y más cerca de la vena central se sitúa la zona III, o pericentral.

Un concepto de notable interés que hay que recordar es que las hepatitis víricas afectan primero a la zona I; las lesiones isquémicas y las toxinas metabólicas, como las del metabolismo del alcohol y el paracetamol, afectan primero a la zona III.

En cuanto a los resultados de laboratorio, la hepatitis vírica se asocia a un aumento de las concentraciones de aspartato transaminasa sérica, o AST, y de alanina aminotransferasa, o ALT.

Es importante señalar que, en las hepatitis víricas, las lesiones hepáticas inducidas por fármacos y las hepatitis isquémicas, los valores de ALT en suero son mayores que los de AST, en contraste con las hepatitis alcohólicas, en las que la AST sérica es superior a la ALT y la relación suele ser de 1 a >1,5.

Así que, en la hepatitis vírica, la ALT es más alta.

La excepción se produce cuando se aprecia una progresión hacia la fibrosis hepática avanzada y la cirrosis, en cuyo caso la AST será más alta que la ALT.

A continuación nos centraremos en los virus específicos, empezando por los de las hepatitis A y E.

Se trata en ambos casos de virus desnudos, que no dependen de una envoltura.

El virus de la hepatitis A, o VHA, es un picornavirus de ARN que se transmite por vía fecal-oral, a través de la ingestión de agua o alimentos contaminados, como el marisco.

Es la causa más común de hepatitis vírica aguda y las poblaciones de riesgo incluyen a los viajeros y a los que acuden a guarderías.

El período de incubación, que suele durar 30 días, puede ir seguido de una evolución silenciosa, o subclínica, que se caracteriza por la ausencia de síntomas o por la presentación clásica de una hepatitis vírica aguda, junto con hepatomegalia, y aversión al tabaco.

Además, hay que tener en cuenta que la infección por hepatitis A es una enfermedad autolimitada que no evoluciona hacia una hepatitis crónica; por lo tanto, el pronóstico suele ser bueno y no hay riesgo de cirrosis o carcinoma hepatocelular.

Un concepto interesante que hay que conocer es que el anticuerpo IgM anti-VHA se produce al principio de la infección, por lo que si se detecta, significa que existe una infección activa.

El IgG anti-VHA es el anticuerpo protector que se produce más tarde, o incluso después de que la infección haya desaparecido, y apunta a una infección o vacunación previa.

Además, el virus de la hepatitis A no tiene un estado de portador en el que las personas infectadas no presentan síntomas, pero pueden transmitir la infección a otros.

El tratamiento es de apoyo y, por lo general, se produce una recuperación completa en 3-6 semanas.

Por último, la vacuna contra la hepatitis A, elaborada a partir del VHA muerto o inactivado, está indicada para las personas que viajan, viven o trabajan en zonas endémicas; las personas con hepatopatías crónicas o trastornos del factor de coagulación, y los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres.

Por otra parte, la inmunización pasiva con inmunoglobulina contra el VHA debe administrarse a las personas que estuvieron en contacto estrecho con una persona infectada.

El segundo tipo es el virus de la hepatitis E, o VHE.

El virus de la hepatitis E es de ARN monocatenario perteneciente a la familia de los herpevirus.

Se transmite por vía fecal-oral, como en el caso de los mariscos poco cocinados o el agua contaminada, y puede causar epidemias transmitidas por el agua que son especialmente comunes en Asia, África y Oriente Medio.

El virus de la hepatitis E se caracteriza por su corto período de incubación y suele durar 6 semanas.

Tras el período de incubación, las personas infectadas por el virus de la hepatitis E suelen presentar el cuadro clásico de hepatitis vírica aguda, y durante este período eliminan el virus en las heces.

Al igual que la hepatitis A, la infección por hepatitis E también es una enfermedad autolimitada que no evoluciona hacia una hepatitis crónica; por lo tanto, no hay riesgo de carcinoma hepatocelular.

Además, hay que saber que, en las mujeres embarazadas, este virus puede causar una hepatitis fulminante, que es una afección potencialmente mortal con un grave deterioro de la función hepática.

En cuanto a los marcadores serológicos, en las primeras etapas de la infección, mientras la persona aún es asintomática, se produce un aumento del antígeno del VHE o del ARN del VHE.

Cuando aparecen los síntomas, aumentan las concentraciones séricas de ALT y AST porque el hígado resulta dañado; en esta etapa se puede detectar la IgM anti-HEV.

Debe recordarse que las IgM indican una infección de hepatitis activa.

Por otro lado, las IgG anti-HEV se producen durante la última etapa y señalan la recuperación de la infección.

Finalmente, el tratamiento de la infección por hepatitis E es de apoyo y en la actualidad no hay ninguna vacuna de uso común contra ella.

Analicemos a continuación el tercer tipo, el virus de la hepatitis B o VHB.

Este virus pertenece a la familia de los hepadnavirus del ADN.

En la superficie del virión maduro hay una envoltura lipídica con el antígeno de superficie de la hepatitis B.

Dentro de la envoltura, hay una cápside proteica hexagonal, que consta de proteínas denominadas antígeno central de la hepatitis B o simplemente antígeno central.

Entre la envoltura lipídica y la cápside se encuentra un antígeno secretor de la hepatitis B e.

Dentro de la cápside hay un ADN vírico parcialmente de doble cadena y la enzima ADN polimerasa, que tiene actividad dependiente de ADN y ARN.

Una vez que el virión entra en la célula, el ADN vírico se transfiere al núcleo del hepatocito, donde la ADN polimerasa convierte el ADN parcialmente de doble cadena en un ADN circular totalmente bicatenario.

A continuación, la ARN polimerasa del hospedador transcribe el ADN recién formado para producir ARN vírico, que se envía al citoplasma de la célula donde se utiliza para sintetizar proteínas víricas.

Pero eso no es todo.

Debe saberse que la ADN polimerasa transcribe entonces el ARN vírico en una nueva molécula de ADN parcialmente bicatenario, y esta se empaquetará junto con las proteínas víricas recién sintetizadas para formar un nuevo virus.

El virus de la hepatitis B tiene varios modos de transmisión.

En primer lugar, está la transmisión parenteral, a través de la sangre; y las personas en riesgo son los consumidores de drogas intravenosas, los trabajadores sanitarios expuestos a la sangre y a los accidentes con agujas, los pacientes en diálisis y los receptores de transfusiones de sangre.

No obstante, conviene recordar que, aunque la sangre es la principal vía de transmisión, el virus de la hepatitis B también puede detectarse en otros fluidos corporales como la saliva, las lágrimas, el sudor, el semen y la leche materna.

Por lo tanto, la segunda vía es la transmisión sexual, y junto con la parenteral, se clasifica como transmisión horizontal.

El tercer tipo es la transmisión perinatal, que se clasifica como transmisión vertical y consiste en que la madre transmite la infección a su hijo justo antes del nacimiento a través de la placenta, o durante y después del parto por la sangre, los fluidos corporales o la leche materna.

Una vez que una persona se infecta, seguirá un largo período de incubación, de 30 a 180 días.

El período de incubación suele ir seguido de un período prodrómico que se caracteriza por malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías, prurito y exantema.

Después del período prodrómico, el afectado puede desarrollar una hepatitis aguda con resolución completa.

Por otro lado, algunas personas desarrollarán una hepatitis crónica, con o sin cirrosis.

En este caso, pueden encontrarse en el estado de portador, en el que el daño hepático se detiene, pero todavía pueden transmitir la infección a otros.

Por último, también pueden desarrollar una hepatitis fulminante, que se caracteriza por una necrosis rápida y masiva del parénquima hepático y la posterior atrofia del hígado.

Un concepto interesante al respecto es que, en los adultos, la posibilidad de evolución a una hepatitis crónica es inferior al 5%; en cambio, en los niños es del 20-30%, mientras que en los neonatos esta cifra llega al 90%.

Por lo tanto, un bebé nacido de una madre con infección activa de hepatitis B debe recibir inmunoglobulina antihepatitis B y la dosis inicial de la vacuna contra la hepatitis B.

La vacuna contra la hepatitis B es una vacuna de subunidades, lo que significa que contiene un antígeno de superficie de la hepatitis B que estimula la producción de anticuerpos contra este antígeno.

El interferón alfa se utiliza en el tratamiento de la infección crónica por hepatitis B.

El virus de la hepatitis B también causa manifestaciones extrahepáticas que pueden subdividirse en hematológicas, como la anemia aplásica; renales, que incluyen la glomerulonefritis membranosa, que es más común, y la glomerulonefritis membranoproliferativa, menos común, y vasculares, como la poliarteritis nudosa.

La histopatología de una persona con infección crónica por hepatitis B muestra un aspecto granular eosinófilo de "vidrio esmerilado", que es el sello distintivo de la infección crónica por hepatitis B.

Este aspecto de "vidrio esmerilado" se produce cuando el citoplasma de los hepatocitos se llena de fragmentos de proteínas víricas de la hepatitis B.

Es importante señalar que el virus en sí no es citotóxico.

En cambio, el hígado resulta dañado por la respuesta de los linfocitos T citotóxicos a los antígenos que se presentan en los hepatocitos infectados, como el antígeno de superficie de la hepatitis B y el antígeno central de la hepatitis B.

Analicemos a continuación los marcadores serológicos, que tienen gran interés.

Empecemos por el antígeno de superficie de la hepatitis B, que indica una infección activa por hepatitis B, y el anticuerpo de superficie de la hepatitis B, que apunta a la recuperación de la infección o la inmunidad debida a la vacunación.

Además está el antígeno central de la hepatitis B, que solo puede detectarse tras una biopsia de hígado y, si es positivo, indica una replicación vírica activa.

Por otro lado, el anticuerpo central de la hepatitis B puede ser IgM, que se asocia a una infección reciente por hepatitis B, normalmente en los últimos 6 meses, o IgG, que apunta a una infección resuelta o crónica.

Por último, el antígeno e de la hepatitis B también señala una replicación vírica activa.

Los valores elevados de este antígeno están estrechamente relacionados con un mal pronóstico y una alta transmisibilidad.

Un dato muy importante que conviene recordar es que esta circunstancia es específica, sobre todo, de la transmisión vertical.

Por otro lado, los anticuerpos contra el antígeno de la hepatitis B e están presentes tras la recuperación de la infección aguda y se asocian a una baja transmisibilidad.

Seguidamente, recogeremos en un gráfico los marcadores serológicos en la infección aguda por hepatitis B.

El eje vertical del gráfico representa las concentraciones relativas de los marcadores serológicos; el eje horizontal del gráfico es el tiempo después de la exposición medido en meses, y en la parte superior están las fases de la infección.

En primer lugar está el período de incubación que dura 2 meses, al que le sigue la fase prodrómica y la infección aguda, durante 3 meses.

La última fase es la de recuperación.

Un mes después de la exposición al virus, el antígeno de superficie de la hepatitis B comienza a aumentar y alcanza su punto máximo cuando los síntomas son más graves.