Lupus eritematoso sistémico (LES): revisión de la patología

A 60-year-old man comes to the clinic because of a one-week history of joint pains in both hands, which he describes as being achy and stiff. The patient also feels fatigued and feverish at times, and he has recently started noticing chest pains when he sneezes. Medical history includes hyperlipidemia, hypertension, and plaque psoriasis. Current medications include aspirin, atorvastatin, carvedilol, and etanercept. The patient’s temperature is 38.0°C (100.4°F), pulse is 72/min, respirations are 16/min, and blood pressure is 125/85 mmHg. Physical examination shows salmon-colored, scaly plaques over both elbows, and mildly tender proximal interphalangeal joints in both hands. Normal heart sounds are heard on auscultation of the heart, and normal breath sounds are heard without egophony or tactile fremitus. The chest is non-tender on palpation. Which of the following will most likely be found in this patient’s blood?

Una mujer de 42 años llamada Mary acude al departamento de medicina interna.

Se queja de múltiples lesiones cutáneas en los brazos, el pecho y la espalda.

Dice tener estas lesiones desde hace unos 3 meses.

En el pasado, tuvo lesiones similares.

Refiere una rigidez matutina que afecta a los dedos y las rodillas, así como antecedentes de múltiples abortos.

Los análisis de sangre revelaron pancitopenia, así como una VSG y una PCR muy elevadas.

Dio positivo en AAN y anticuerpos antifosfolípidos.

Un hombre de 25 años llamado Kyle acude al servicio de urgencias con dolor en fosa renal y hematuria.

Tiene antecedentes de artralgias migratorias y fotosensibilidad.

Fue positivo para AAN y anticuerpos anti-ADN bicatenario, y también tenía valores bajos del complemento.

Los análisis de sangre revelaron una VSG y una PCR muy elevadas, así como creatinina alta, por lo que se le hizo un análisis de orina que mostró proteinuria y cilindros de eritrocitos.

Estas dos personas tienen presentaciones muy diferentes de la misma enfermedad: lupus eritematoso sistémico.

Es una enfermedad autoinmune sistémica, recidivante y remitente, donde sistémico significa que puede inflamarse cualquier tejido u órgano, y recidivante y remitente significa períodos de enfermedad, llamados recidivas o brotes, y períodos de remisión durante los cuales hay pocos o ningún síntoma.

El lupus se desarrolla cuando el sistema inmunitario de la persona empieza a reconocer los antígenos nucleares de las propias células del cuerpo como extraños e intenta atacarlos.

Esencialmente, los linfocitos B empiezan a producir anticuerpos que se unen a los antígenos nucleares de las células propias del organismo.

Normalmente, estos linfocitos B se destruyen antes de que maduren por completo en un proceso denominado autotolerancia, pero en las personas con lupus este proceso está alterado.

Los anticuerpos liberados por estos linfocitos B forman complejos antígeno-anticuerpo que se desplazan por la sangre hasta que se depositan o se adhieren a la pared de los vasos en todo tipo de órganos y tejidos diferentes, como los riñones, la piel, las articulaciones o el corazón.

Los complejos depositados inician entonces una reacción inflamatoria local, que provoca daños a través de la activación del sistema del complemento, que, tras una gran cascada de activación enzimática, hace que la célula estalle y muera.

Con el tiempo, esto hace que los factores del complemento como C3 y C4 se agoten.

Es importante recordar que se trata de un tipo de reacción de hipersensibilidad de tipo III.

Otro hecho importante es que, dado que las proteínas tempranas del complemento, como C1q, C2 y C4, participan en la eliminación de esos complejos antígeno-anticuerpo, las personas que carecen de alguna de estas proteínas son más propensas a padecer lupus.

Muchos pacientes también desarrollan anticuerpos dirigidos a otras células como los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas, lo que provoca una pancitopenia.

Esto se considera una reacción de hipersensibilidad de tipo II.

El escenario clásico implica a una mujer en edad reproductiva, especialmente de ascendencia afroamericana o hispana.

Hay 11 síntomas y hallazgos clave en el lupus, y pueden dividirse en 4 grupos.

El primer grupo son 3 síntomas que tienen que ver con la piel.

El primero es un exantema malar, a veces llamado simplemente vespertilio, que es un exantema en las mejillas que no afecta a los pliegues nasolabiales y aparece después de la exposición al sol.

El segundo es el exantema discoide, que es un exantema eritematoso crónico en las zonas expuestas al sol, como los brazos y las piernas, con un enrojecimiento en forma de placa o de parches, que es escamoso y puede causar cicatrices graves o la pérdida del vello.

En tercer lugar, hay fotosensibilidad general de la piel, esencialmente una categoría que engloba otros exantemas que se producen en las zonas expuestas al sol y que suelen durar solo un par de días.

El siguiente grupo incluye 2 síntomas que afectan a las membranas.

El lupus también puede dañar la membrana interna o la mucosa de varios tejidos y provocar úlceras en la boca o la nariz.

Luego está la serositis, que es la inflamación de la serosa, que es como la membrana exterior de un órgano o tejido.

Puede manifestarse como pleuritis, que es la inflamación del revestimiento de los pulmones y la cavidad torácica; como peritonitis, que es la inflamación del revestimiento del abdomen; o como pericarditis, que es la inflamación del revestimiento del corazón.

Cabe destacar que, además de la pericarditis, el lupus también puede provocar la inflamación del miocardio, que da lugar a una miocarditis, o del endocardio, que da lugar a una endocarditis de Libman-Sacks, en la que los agregados de fibrina y células inmunitarias forman vegetaciones en la válvula mitral o aórtica.

Lo que hace que estas vegetaciones sean especiales es que pueden estar presentes en cualquier superficie de la válvula, pero suelen estar en la superficie inferior.

El tercer grupo incluye 3 manifestaciones extraglandulares.

La primera es la artritis, que debe afectar a dos o más articulaciones.

La siguiente es la evidencia de daño renal basada en la presencia de proteínas o células en la orina.

Por lo general, está causada por una glomerulonefritis proliferativa difusa, que es el tipo más frecuente y grave de glomerulonefritis causada por el depósito de inmunocomplejos a lo largo de la membrana basal glomerular.

Con el microscopio óptico puede observarse un engrosamiento difuso de las paredes de los capilares glomerulares con las estructuras características de "asas de alambre".

La nefritis lúpica puede acabar provocando una insuficiencia renal terminal.

Un dato importante es que la insuficiencia renal terminal es la primera causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con lupus, seguida de las infecciones y las enfermedades cardiovasculares.

Las últimas manifestaciones son los trastornos neuropsiquiátricos, como las cefaleas, las crisis convulsivas, las psicosis y los trastornos del estado de ánimo, como la depresión.

El cuarto grupo comprende tres resultados de los análisis de sangre.

Uno de ellos es tener autoanticuerpos contra los componentes de la sangre que causan la destrucción de las células y conducen a trastornos como la anemia, la trombocitopenia o la leucopenia; mientras que los hallazgos décimo y undécimo tienen que ver con tener anticuerpos específicos en la sangre.

El siguiente es tener una serología positiva para los anticuerpos antinucleares o AAN, que se dirigen a los antígenos nucleares.

Una gran proporción de pacientes con lupus los tienen, lo que significa que esta prueba es muy sensible, pero no es muy específica, porque pueden encontrarse en otras enfermedades autoinmunes.

El último resultado del laboratorio es tener uno de los otros tres autoanticuerpos.

El primero es el anti-Smith, que es un anticuerpo contra las ribonucleoproteínas pequeñas.

Aspectos destacados

en inglés

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden" Lupus (2006)

"Research and therapeutics—traditional and emerging therapies in systemic lupus erythematosus" Rheumatology (2017)

"A diverse array of genetic factors contribute to the pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus" Orphanet Journal of Rare Diseases (2013)

"Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus" Lupus (1997)

"Anti-cyclic citrullinated peptide antibody as a marker of erosive arthritis in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis" Lupus (2014)

"Renal damage is the most important predictor of mortality within the damage index: data from LUMINA LXIV, a multiethnic US cohort" Rheumatology (2008)

"Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes - E-Book" Elsevier Health Sciences (2018)

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