Artritis seronegativa y séptica: revisión de la patología

Maurice es un hombre de 28 años con antecedentes de 2 años de lumbalgia y rigidez que progresan gradualmente.

Menciona que el dolor le despierta varias veces por la noche, y que la rigidez tiende a ser peor cuando se levanta y mejora al moverse.

La exploración muestra una leve deformación de la columna vertebral y la cadera, así como sensibilidad sobre la nalga.

Clint es un hombre de 63 años que aparece con la rodilla izquierda roja, caliente e hinchada, y le duele tanto que apenas puede caminar.

Dice que los síntomas empezaron hace unos días, después de tropezar y hacerse un corte en la rodilla.

Su temperatura corporal es de 38 ºC.

Se piden radiografías en ambos casos, que muestran que Maurice tiene erosión de la articulación sacroilíaca.

En cambio, en el caso de Clint, las radiografías parecen bastante normales, por lo que se hace una artrocentesis que revela que el líquido sinovial es purulento.

Según la presentación inicial, parece que en ambos casos hay alguna forma de artritis.

Vamos a hacer un breve repaso de la fisiología.

Hay muchos tipos de articulaciones, como las fibrosas, las cartilaginosas y las sinoviales.

Las articulaciones sinoviales, como las de la muñeca, el codo, la rodilla, el hombro y la cadera, son articulaciones móviles que conectan dos huesos a través de una cápsula fibrosa que se continúa con el periostio, que es la capa externa de los huesos.

La cápsula fibrosa está revestida por una membrana sinovial, que tiene células que eliminan los desechos y producen líquido sinovial.

Se trata de un líquido viscoso que se encuentra en el interior de la cápsula articular y que lubrica la articulación.

Juntos, la membrana sinovial y el cartílago articular forman el revestimiento interior del espacio articular.

La artritis se refiere a un grupo de enfermedades que causan la destrucción de una o más articulaciones.

En primer lugar está la artritis seronegativa, que se llama seronegativa porque hay una ausencia tanto del factor reumatoide, o FR, como del anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico o anti-PCC, que se encuentran habitualmente en la artritis reumatoide.

Algo específico que hay que destacar es que las espondiloartropatías seronegativas están muy asociadas al gen HLA-B27, que codifica un tipo específico de molécula del MHC de clase I.

Hay varios subtipos de espondiloartropatías seronegativas y se pueden recordar con la nemotecnia PAIR, donde la P significa artritis psoriásica; la A, espondilitis anquilosante; la I, artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal; y la R, artritis reactiva.

Empecemos por la artritis psoriásica, que se da en algunas personas con psoriasis o con antecedentes familiares de psoriasis.

Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones.

No está claro por qué el sistema inmunitario ataca las articulaciones.

Aunque el gen HLA-B27 está relacionado con la enfermedad, no es suficiente para desencadenar la artritis psoriásica por sí solo, y parece que los factores del entorno, como un traumatismo físico o una infección, también tienen una función.

Todo comienza con la psoriasis, que es una enfermedad autoinmune en la que los antígenos propios de la piel se consideran extraños.

Cuando esto ocurre, los linfocitos T comienzan a liberar citocinas que reclutan y activan otras células inmunitarias para que liberen TNF, IL-12 e IL-23.

Esto desencadena la proliferación de queratinocitos y fibroblastos, lo que conduce a la formación de placas psoriásicas.

Se trata de manchas rojas y elevadas con escamas plateadas formadas por células cutáneas muertas.

En algunas personas con psoriasis, los linfocitos T también se dirigen a las articulaciones y desencadenan la activación de osteoblastos y osteoclastos, lo que conduce a la erosión y osificación de las articulaciones, y al final se producen artritis y deformidades graves.

La artritis suele producirse después de la aparición de las placas psoriásicas, pero a veces puede precederlas, lo que hace que el diagnóstico sea mucho más difícil.

Es importante tener en cuenta que menos del 30% de las personas con psoriasis desarrollan artritis psoriásica.

Los síntomas de la artritis psoriásica suelen incluir dolor, hinchazón y rigidez de las articulaciones afectadas.

Existen varios tipos de artritis psoriásica, dependiendo de la articulación afectada.

La más frecuente es la de predominio interfalángico distal, que generalmente afecta a las articulaciones más cercanas a los extremos de los dedos de las manos y de los pies, dando lugar a la dactilitis, que es la inflamación de los dedos, también conocida como dedos en salchicha, y a anomalías en las uñas, como crestas o picaduras.

Con el tiempo, algunas personas con el tipo con predominio interfalángico distal también pueden desarrollar erosiones óseas graves y deformidades en los dedos.

En casos graves, puede evolucionar hacia otro tipo de artritis psoriásica, que es la artritis mutilante.

En la artritis mutilante, la erosión ósea extensa en los dedos crea un aspecto de dedos telescópicos que hace que la persona tenga lo que se llama mano de catalejo.

El diagnóstico de la artritis psoriásica implica una radiografía, que puede mostrar erosión articular y osteopenia.

Sin embargo, el rasgo más característico es el signo radiológico del lápiz en la taza, que se produce por las erosiones periarticulares y la reabsorción del hueso, lo que hace que parezca más fino que el tejido blando que lo rodea.

El tratamiento de los casos leves de artritis psoriásica incluye los AINE.

En los casos más graves, los FARME no biológicos pueden ser útiles, especialmente la leflunomida.

Si tanto los AINE como los FARME no biológicos fallan, pueden utilizarse FARME biológicos como los inhibidores del TNF para detener la progresión de la enfermedad.

A veces, se interviene quirúrgicamente para reparar las articulaciones dañadas.

La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía crónica que afecta más a los hombres jóvenes y de mediana edad, pero no se conoce su causa exacta.

Una teoría señala una reacción autoinmune subyacente, en la que los linfocitos T confunden el colágeno tipo I y tipo II de las articulaciones como algo extraño.

Ahora bien, la espondilitis anquilosante suele afectar a la columna vertebral, haciéndola muy rígida.

Es característico que haya una inflamación de las articulaciones intervertebrales, así como de las articulaciones facetarias.

Existen dos tipos de articulaciones entre las vértebras: la articulación intervertebral, formada por dos cuerpos vertebrales entre los que se encuentra un disco intervertebral, que está formado por colágeno de tipo I y II y tiene un anillo fibroso exterior, llamado anillo fibroso, y una sustancia gelatinosa interior, conocida como núcleo pulposo.

Y cada vértebra también tiene cuatro articulaciones facetarias, dos con la vértebra de arriba y dos con la de abajo.

A veces, la espondilitis anquilosante también puede afectar a las articulaciones sacroilíacas, entre el sacro y los huesos de la cadera, o a las articulaciones de la región cervical y torácica.

En cualquier caso, hay una destrucción del cartílago articular, por lo que los fibroblastos se activan y empiezan a sustituir la articulación destruida por fibrina.

La fibrina se deposita entonces en capas para formar una dura banda fibrosa alrededor de las articulaciones, lo que limita la amplitud de movimiento.

Con el tiempo, los osteoblastos también se activan, desencadenando un proceso llamado osificación.

Es entonces cuando el tejido fibroso de los bordes de la articulación dentro del anillo fibroso se convierte en pequeñas excrecencias óseas llamadas sindesmofitos.

La espondilitis anquilosante provoca síntomas articulares, como rigidez matinal y lumbalgia, que empeora por la noche, dura más de 30 minutos y mejora con el movimiento y el ejercicio.

Las personas también pueden tener una deformidad cifótica en la que hay una curvatura excesiva hacia fuera de la columna torácica, así como una amplitud de movimiento limitada en la columna vertebral causada tanto por el depósito de fibrina como por los sindesmofitos.

Pueden agravarse tanto que la parte afectada de la columna vertebral puede quedarse completamente inmóvil.

Si la espondilitis anquilosante afecta a las articulaciones sacroilíacas, suele causar lumbalgia o en las nalgas y sensibilidad a la palpación, y si afecta a la región cervical o torácica puede causar dolor y rigidez en el cuello o en la pared torácica.

La espondilitis anquilosante también puede causar síntomas extraarticulares como pérdida de peso, fiebre y astenia.

Otros síntomas indicativos son la uveítis y la tendinitis y, como las costillas y las vértebras intervienen en la respiración, la rigidez de la columna vertebral puede provocar disnea debido a la alteración de la expansión del tórax.

La espondilitis anquilosante también puede afectar a la respiración causando una enfermedad pulmonar restrictiva, específicamente fibrosis pulmonar en las partes apicales de los pulmones.

En el corazón, puede causar aortitis, o inflamación de la pared aórtica, que conduce a la dilatación del anillo aórtico y a la insuficiencia aórtica.

El diagnóstico suele basarse en una radiografía, una TC o una RM, que pueden detectar la erosión y el estrechamiento de los espacios articulares.

Otro hallazgo característico es la anquilosis vertebral, que se produce por la osificación del anillo fibroso en la parte exterior de la columna extendida que le da un aspecto hueco.

Por último, se pueden hacer pruebas genéticas de HLA-B27 para confirmar el diagnóstico.

La inflamación y el dolor de la espondilitis anquilosante suelen tratarse con AINE como el ibuprofeno.

El dolor y los problemas de movilidad también pueden aliviarse mediante el ejercicio o la fisioterapia.

Estas personas también necesitan un control frecuente de la expansión torácica.

En los casos más graves, se pueden utilizar FARME como la sulfasalazina y el metotrexato para controlar los síntomas y ralentizar la progresión.

Pasando a la I del acrónimo PAIR, la artritis seronegativa también puede ser secundaria a una enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.

La enfermedad inflamatoria intestinal, o EII, se caracteriza por la inflamación crónica del tubo digestivo, así como por síntomas sistémicos como fatiga, fiebre y pérdida de peso involuntaria.

Los síntomas extraintestinales pueden incluir artritis, que suele afectar a la rodilla o la columna vertebral, manifestaciones oculares como uveítis y epiescleritis, y lesiones cutáneas como pioderma gangrenoso y eritema nudoso.

La artritis asociada a la EII debe sospecharse cuando un paciente tiene síntomas gastrointestinales junto con dolor y rigidez articulares o de espalda.

Para confirmar el diagnóstico de EII, es necesario hacer una endoscopia o colonoscopia con biopsia.

El tratamiento suele consistir en un abordaje escalonado, que empieza con fármacos antiinflamatorios menos potentes y, si fallan, se cambian por otros más potentes, como los corticoesteroides.

También está la artritis reactiva, antes conocida como síndrome de Reiter.

Se trata de una enfermedad autoinmune que suele producirse tras una infección bacteriana del tubo digestivo o de las vías urinarias.

Los microorganismos que se asocian a la artritis reactiva con más frecuencia son Shigella, Yersinia, Chlamydia, Campylobacter y Salmonella.