Esclerodermia: revisión de la patología

A 38-year-old woman comes to the emergency department for evaluation of altered mental status that began five hours ago. She is accompanied by her husband. Past medical history is notable for asthma and diffuse scleroderma. On arrival, her temperature is 37.6°C (99.7°F) and blood pressure is 183/121 mmHg. On physical examination, the patient is oriented to self but neither time nor place. Diffuse thickening of the skin is observed, and contractures are present in the bilateral fingers. Laboratory testing is obtained, and results are as follows:

Laboratory value	Result	Reference Range
Hemoglobin	10.7 g/dL	12-16 g/dL
Leukocyte Count	7,300/mm³	4,500-11,000/mm3
Platelet Count	80,000/mm³	150,000-400,000/mm3
Blood Urea Nitrogen	35 mg/dL	7-18 mg/dL
Creatinine, Serum	2.0 mg/dL	0.6-1.2 mg/dL

Which of the following is the next best step in the management of this patient’s condition?

Rosa, una mujer de 35 años, acude a la consulta porque tiene las manos y los pies hinchados desde hace 4 meses.

En la exploración, la piel de las extremidades y del tronco está rígida y brillante, con marcas disminuidas.

Otros hallazgos importantes son la esclerodactilia, el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales.

También se le hicieron pruebas de la función pulmonar, que mostraron un patrón indicativo de enfermedad pulmonar restrictiva.

Haruki, un hombre de 65 años, acude a la consulta porque se ha notado cambios en la piel recientemente, y afirma que le han desaparecido las arrugas de la cara.

También dice que su reflujo gastroesofágico ha empeorado en los últimos 6 meses.

En la exploración, se observa el fenómeno de Raynaud en las manos y esclerodactilia.

Tiene la piel de la cara y de los brazos por debajo del codo tensa, brillante, lisa y sin arrugas.

Las pruebas de la función pulmonar son normales.

Se hicieron análisis de sangre en ambos casos, que mostraron un aumento de los valores séricos de anticuerpos anti-Scl 70 y anti-ARN polimerasa III en Rosa, y un aumento de los anticuerpos anticentrómeros en Haruki.

Parece que ambos tienen esclerodermia.

La esclerodermia se refiere a la esclerosis sistémica, un trastorno autoinmune raro en el que el tejido normal es sustituido por colágeno grueso y denso.

Afecta a la piel, los vasos sanguíneos y los órganos internos.

Hay dos tipos principales de esclerodermia, la esclerodermia sistémica cutánea difusa y la esclerodermia sistémica cutánea limitada, que antes se llamaba síndrome CREST.

No se conoce bien la patología de la enfermedad, pero se cree que algunas personas tienen una predisposición genética a la esclerodermia que se desencadena por factores externos.

Estos factores desencadenantes son: la infección vírica por citomegalovirus y parvovirus B19; la exposición a polvo de sílice, disolventes orgánicos y cloruro de vinilo; y drogas y fármacos como la cocaína, la bleomicina y la pentazocina.

En cuanto a la patología, la esclerodermia suele comenzar con una lesión de las células endoteliales que recubren la superficie interior de los vasos sanguíneos pequeños que causa una vasculitis no inflamatoria.

Estas células comienzan a expresar moléculas de adhesión a las que se adhieren los linfocitos T.

A continuación, los linfocitos T migran fuera de los vasos sanguíneos y hacia el tejido circundante, donde empiezan a liberar citocinas, que atraen a otras células inmunitarias que dañan aún más los pequeños vasos sanguíneos y activan los fibroblastos que producen y depositan colágeno.

Con el tiempo, el colágeno se acumula y forma una matriz muy estable que es responsable de la rigidez del tejido.

Esta acumulación de tejido conjuntivo en exceso se denomina fibrosis.

Por último, la lesión de los vasos sanguíneos y la fibrosis reducen el flujo sanguíneo al tejido y causan daño tisular isquémico.

Hay otro tipo de células inmunitarias que participan en la esclerodermia, los linfocitos B.

No se conoce la causa de su activación, pero se sabe que los linfocitos B activados producen anticuerpos antinucleares, o AAN, que se unen al contenido del núcleo que se escapa de las células dañadas o muertas.

Algunos AAN son muy específicos de la esclerodermia, por lo que pueden indicar el diagnóstico.

Entre ellos se encuentran el anti-Scl 70, que se dirige a la topoisomerasa I del ADN, el anti-ARN polimerasa III y los anticuerpos anticentrómeros.

En cuanto a los síntomas de la esclerodermia, ambos tipos afectan tres veces más a las mujeres que a los hombres, especialmente a las mujeres de más de 50 años.

Los dos tipos pueden afectar a los mismos órganos y causar síntomas similares, pero la evolución de la enfermedad puede ser diferente.

Los síntomas de la esclerodermia sistémica cutánea difusa suelen progresar rápidamente y se asocian a la afectación visceral en las primeras fases de su evolución.

Las lesiones cutáneas empiezan en los dedos y suben por el brazo hasta los hombros, el cuello y la cara.

Al principio, la piel afectada está hinchada y abultada.

Más tarde, cuando se desarrolla la fibrosis, la piel se vuelve tensa, rígida, brillante y lisa, sin arrugas, especialmente alrededor de los dedos y el dorso de las manos.

Cuando ocurre en los dedos se denomina esclerodactilia, y puede hacer que los dedos se curven hacia dentro y la mano adquiera forma de garra.

En la cara, la boca puede volverse estrecha, lo que se denomina microstomía, y la nariz se vuelve picuda.

A veces puede depositarse calcio en la piel y el tejido subcutáneo por un mecanismo desconocido, y esto se llama calcinosis cutánea.

La afectación de los vasos pequeños puede provocar el fenómeno de Raynaud, en el que las partes distales de los dedos se vuelven blancas cuando se exponen al frío debido al vasoespasmo.

Después, el color cambia a azul y, finalmente, a rojo, ya que los vasos sanguíneos se expanden para llevar suficiente sangre rica en oxígeno a los dedos.

Con el tiempo, como el vasoespasmo puede causar isquemia, los pacientes pueden desarrollar úlceras digitales.

La esclerodermia puede causar también telangiectasias, también conocidas como arañas vasculares, que son pequeños vasos sanguíneos dilatados que pueden aparecer cerca de la superficie de la piel o de las mucosas.

Otro lugar en el que se producen lesiones con frecuencia son las articulaciones, donde los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir artralgia, rigidez y restricción de la movilidad articular.

En el tubo digestivo puede haber dismotilidad esofágica e incompetencia del esfínter esofágico inferior debido a la atrofia y la sustitución fibrosa de la capa muscular del esófago.

Esto puede dar lugar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ERGE, que es cuando el contenido del estómago sube al esófago y lo daña.

Debido a que el ácido del estómago irrita la mucosa esofágica normal, puede desarrollarse el esófago de Barrett, que es cuando el epitelio pavimentoso estratificado normal del esófago se transforma en epitelio cilíndrico simple con células caliciformes intercaladas, como las que se encuentran normalmente en el intestino delgado y grueso.

Esto es importante porque puede derivar en un adenocarcinoma de esófago.

El daño crónico y la fibrosis del esófago pueden provocar la formación de estenosis.

El intestino también puede estar afectado, lo que da lugar a malabsorción que, a su vez, produce anemia ferropénica.

Aspectos destacados

en inglés

Scleroderma, also known as systemic sclerosis, is a chronic systemic autoimmune disease characterized by progressive fibrosis of skin and internal organs such as the gastrointestinal tract, lungs, heart, and kidneys. The exact cause is unknown but is associated with autoimmune processes that lead to excessive collagen production in individuals with a genetic predisposition. Scleroderma can be either limited or diffuse, with symptoms varying according to the organs involved. Treatment options involve immunosuppressants and medications to relieve symptoms and slow the progression of the disease.

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Diagnosis and Classification of Systemic Sclerosis" Clinical Reviews in Allergy & Immunology (2010)

"Cellular and molecular mechanisms in the pathophysiology of systemic sclerosis" Pathologie Biologie (2015)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease" Am Fam Physician (2008)

"Following the Molecular Pathways toward an Understanding of the Pathogenesis of Systemic Sclerosis" Annals of Internal Medicine (2004)

"The'CREST'Syndrome" Archives of Internal Medicine (1979)

"New therapeutic strategies for systemic sclerosis--a critical analysis of the literature" Clin Dev Immunol (2005)

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