Artritis reumatoide y artrosis: revisión de la patología

Jody es una mujer de 55 años con antecedentes de 6 meses de rigidez bilateral de la mano y la muñeca.

Menciona que la rigidez dura más de una hora al día, pero tiende a mejorar a medida que utiliza las articulaciones afectadas.

La exploración muestra hinchazón, limitación de la amplitud de movimiento y nódulos subcutáneos sobre las articulaciones interfalángicas proximales, pero sin enrojecimiento.

Kerry, una mujer de 60 años, acude a la consulta con antecedentes de un año de dolor en la rodilla derecha que ha empeorado progresivamente.

El dolor empeora por la noche o con el uso de la extremidad afectada y se asocia a rigidez, que suele producirse en reposo y dura entre 10 y 15 minutos.

La exploración revela que Kerry es obesa, tiene la rodilla derecha arqueada y la articulación afectada tiene una amplitud de movimiento limitada.

En ambos casos se solicitan análisis de sangre, que muestran en el caso de Jody concentraciones elevadas del factor reumatoide (FR) y de anticuerpos antipéptido citrulinado (ACPA), mientras que en el caso de Kerry ambos anticuerpos estaban ausentes.

Ambas personas tienen artritis.

Una articulación sana suele estar formada por dos huesos, cada uno con su propia capa de cartílago articular.

El cartílago articular es un tipo de tejido conjuntivo con una superficie lubricada que actúa como un cojín protector sobre la que los huesos se deslizan suavemente.

Hay muchos tipos de articulaciones, como las fibrosas, las cartilaginosas y las sinoviales, que tienen componentes adicionales según su función.

Por ejemplo, las articulaciones sinoviales, como las de la muñeca, el codo, las rodillas, los hombros y las caderas, son articulaciones móviles que conectan dos huesos a través de una cápsula fibrosa que se continúa con el periostio, que es la capa externa de los huesos.

La cápsula fibrosa está revestida por una membrana sinovial que tiene células que eliminan los desechos y producen líquido sinovial, que es un líquido viscoso que se encuentra dentro de la cápsula articular para lubricar la articulación.

Juntos, la membrana sinovial y el cartílago articular forman el revestimiento interior del espacio articular.

La artritis se refiere a un grupo de enfermedades que causan la destrucción de una o más articulaciones, y puede clasificarse en inflamatoria o no inflamatoria.

La artritis inflamatoria está causada por una respuesta inmunitaria que ataca las articulaciones.

Incluye trastornos de causa desconocida, como la artritis reumatoide y la artritis idiopática juvenil, o puede ser secundaria a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren.

Por otro lado, la artritis no inflamatoria está causada por el desgaste mecánico y está representada principalmente por la artrosis.

En general, en cuanto a los síntomas, hay algunas diferencias entre la artritis inflamatoria y la no inflamatoria.

Los trastornos inflamatorios suelen ir acompañados de hinchazón articular, eritema, rigidez matutina prolongada que dura más de una hora y dolor simétrico que mejora con el uso.

La mayoría de estas alteraciones también se asocian a síntomas extraarticulares, como fiebre y astenia.

La artritis no inflamatoria suele causar un dolor asimétrico que empeora con el uso y afecta a las articulaciones que soportan peso, como la rodilla y la cadera, y rigidez matutina que dura menos de una hora.

Los síntomas extraarticulares suelen estar ausentes en las artritis no inflamatorias.

Empecemos por el tipo más frecuente de artritis inflamatoria.

La artritis reumatoide es un trastorno crónico, progresivo e inflamatorio que afecta a las articulaciones sinoviales y, en ocasiones, a otras partes del cuerpo como la piel y los pulmones.

Se cree que es una reacción autoinmune, pero se desconoce la causa exacta.

En general, parece estar asociada a factores de riesgo del entorno, como las infecciones y el tabaquismo, y a una predisposición genética, como las personas biológicamente femeninas y las que tienen los alelos HLA-DR1 y HLA-DR4.

Básicamente, se cree que los factores de riesgo del entorno en las personas con predisposición genética acaban modificando las proteínas articulares normales en las articulaciones sinoviales.

Como consecuencia, las proteínas modificadas "confunden" las células del sistema inmunitario, que no las reconocen como propias, o como parte del cuerpo humano sano, por lo que esta proteína se convierte en un antígeno propio.

Las células presentadoras de antígeno recogen el antígeno propio y lo llevan a los ganglios linfáticos, donde activan los linfocitos T colaboradores CD4+.

A continuación, los linfocitos T colaboradores estimulan los linfocitos B cercanos para que proliferen y se diferencien en células plasmáticas, que producen autoanticuerpos específicos contra estos antígenos propios, como el factor reumatoide o FR y el anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico o anti-PCC.

Poco después, tanto los linfocitos T colaboradores como los anticuerpos entran en la circulación y llegan a las articulaciones.

Una vez allí, los linfocitos T secretan citocinas para reclutar más células inflamatorias, como los macrófagos, en el espacio articular.

Los macrófagos también producirán citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral o TNF-α, la interleucina- 1 o IL-1 y la interleucina-6 o IL-6, que, junto con las citocinas liberadas por los linfocitos T, estimulan la proliferación de las células sinoviales.

Este aumento de las células sinoviales y de las células inmunitarias en la articulación crea un paño sinovial, que es una membrana sinovial gruesa e hinchada con tejido de granulación o cicatricial, formado por fibroblastos, miofibroblastos y células inflamatorias.

Con el tiempo, las citocinas liberadas en el paño sinovial empiezan a destruir el cartílago articular, por lo que los huesos subyacentes quedan expuestos y pueden rozar directamente entre sí, lo que provoca la erosión ósea.

Mientras tanto, los anticuerpos que entran en el espacio articular se unen a sus dianas y forman inmunocomplejos que se acumulan en el líquido sinovial, activando el sistema del complemento, lo que contribuye aún más a la inflamación y las lesiones articulares.

En lo que respecta a los síntomas articulares, la artritis reumatoide suele afectar a tres o más articulaciones de forma simétrica, es decir, a los mismos grupos articulares en ambos lados del cuerpo, como las articulaciones de los dedos de ambas manos, por ejemplo.

El síntoma distintivo de la artritis reumatoide es la rigidez matutina crónica que dura más de una hora, mejora con el uso y dura más de 6 semanas.

Las localizaciones más frecuentes son las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de las manos y las muñecas.

Por el contrario, la primera articulación carpometacarpiana y las articulaciones interfalángicas distales no suelen verse afectadas porque contienen muy poca membrana sinovial.

Los síntomas asociados incluyen disminución de la fuerza de agarre y de la amplitud de movimiento, dolor e hinchazón.

Como particularidad, la hinchazón en la artritis reumatoide es diferente a la de la artrosis.

En la artritis reumatoide, la hinchazón está causada por un edema de los tejidos blandos secundario a la inflamación, mientras que en la artrosis la hinchazón es secundaria al sobrecrecimiento óseo que hace que la articulación parezca más grande.

Otra diferencia es que la artritis reumatoide no suele provocar enrojecimiento o calor porque el proceso inflamatorio es muy gradual y crónico.

Sin embargo, a veces puede presentarse con signos inflamatorios agudos como edema, enrojecimiento, calor y dolor cuando hay un episodio agudo de artritis reumatoide, también llamado reagudización.

Otras articulaciones del cuerpo, además de las manos, pueden verse afectadas.

Por ejemplo, en los pies, suelen ser las articulaciones metatarsofalángicas, lo que hace que el paciente cargue más peso sobre los talones e hiperextienda los dedos.

La afectación de la cadera suele producirse en una fase posterior de la enfermedad, y causa dolor en la ingle, el muslo o la parte baja de la espalda.

Un punto muy peligroso es la articulación C1-C2, o articulación atlantoaxial, que es la única articulación sinovial de la columna vertebral.

Cuando está afectada, puede causar dolor de cuello, y a veces la extensión del cuello durante la intubación endotraqueal puede empeorar la subluxación, provocando una compresión aguda de la médula espinal o de las arterias vertebrales.

Esto puede provocar la compresión de la médula espinal y la tetraplejía, que es la parálisis de las cuatro extremidades y el torso.

A medida que la enfermedad avanza, también pueden producirse una serie de deformidades debido a la destrucción de las articulaciones.

Una de ellas es la deformación en cuello de cisne que se produce en los dedos, que se deforman y se asemejan a la forma del cuello de un cisne.

En concreto, la articulación interfalángica distal del dedo afectado está en flexión o doblada, mientras que la articulación interfalángica proximal está en hiperextensión o doblada más allá de su amplitud de movimiento normal.

También existe la deformidad en ojal, en la que los papeles se invierten, es decir, la articulación interfalángica proximal se flexiona y se dirige hacia la palma de la mano, y la articulación interfalángica distal está en hiperextensión y se dirige hacia fuera de la palma.

A veces, cuando las articulaciones metacarpofalángicas están gravemente afectadas, puede producirse una desviación cubital, en la que los dedos se alejan del pulgar y se inclinan hacia el meñique.

Esto se debe al debilitamiento de los ligamentos radiocarpianos que provocan la rotación radial de los metacarpianos y del carpo sobre el radio, lo que provoca la desviación cubital de la articulación.

Otra deformidad importante es la deformación en Z, en la que el pulgar se flexiona en la articulación metacarpofalángica y se hiperextiende en la articulación interfalángica.

Esto hace que parezca que el paciente está haciendo autoestop, por lo que también se llama la deformidad del pulgar de autoestopista.

En la columna vertebral, la destrucción de la articulación cervical puede dar lugar a una desalineación o subluxación vertebral, que causa dolor, déficits neurológicos y deformidad.

Por último, también puede haber deformidades de los dedos del pie, como la deformidad del dedo en garra, en la que la articulación metatarsofalángica está hiperextendida, mientras que las articulaciones interfalángicas proximales y distales están flexionadas.

Esto hace que los dedos afectados parezcan garras de pájaro.

Por desgracia, las citocinas liberadas por el sistema inmunitario no se quedan en un solo lugar.

En cambio, pueden llegar a múltiples sistemas orgánicos y producir síntomas extraarticulares.

Por ejemplo, la interleucina 1 y 6 viajan al cerebro, donde actúan como pirógenos, y producen fiebre, astenia, pérdida de apetito y, en última instancia, pérdida de peso.

También pueden provocar la inflamación de la úvea, que es la capa de tejido que se encuentra bajo la parte blanca del ojo o esclerótica, y causar uveítis.

Algunos de los signos de la uveítis son el dolor ocular, el enrojecimiento de la conjuntiva, la visión borrosa, la miosis y, con poca frecuencia, el hipopión o la acumulación de pus en la cámara anterior del ojo.

Si la esclerótica se ve afectada, puede producirse escleritis.

En la piel, así como en muchos órganos viscerales, las citocinas inflamatorias conducen a la formación de nódulos reumatoides, que son protuberancias con una zona central de necrosis fibrinoide que está rodeada de histiocitos en empalizada, un tipo de macrófago.

El empalizamiento significa que las células están dispuestas en capas alrededor de la zona necrosada, paralelas entre sí, casi como una valla.

En la exploración, se observan como nódulos subcutáneos únicos o múltiples, firmes al tacto, no dolorosos y distribuidos alrededor de la articulación afectada.

En los tejidos blandos, la enfermedad puede provocar el síndrome del túnel carpiano.

El túnel carpiano es un paso estrecho formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo en la muñeca, que da paso al nervio mediano y a los tendones musculares.

Como la artritis reumatoide provoca la inflamación de los tendones, estos se hinchan y comprimen el nervio mediano, lo que provoca el síndrome del túnel carpiano y síntomas como parestesia o sensación de hormigueo, dolor y adormecimiento de la mano.

Los vasos sanguíneos también pueden verse afectados; se produce una inflamación de la pared que se traduce en diversas formas de vasculitis, que pueden hacer que los vasos sanguíneos sean más propensos a desarrollar placas ateromatosas o fibrosas.

Esto puede provocar enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.

De hecho, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad asociada a la artritis reumatoide.

A la vez, los fibroblastos se activan y proliferan dentro del intersticio pulmonar, provocando una fibrosis pulmonar que perjudica el intercambio gaseoso alveolar.

Las cavidades pleurales que rodean los pulmones también pueden inflamarse, por lo que se llenan de líquido, lo que se conoce como derrame pleural, y también puede dificultar la expansión pulmonar, interfiriendo aún más en el intercambio de gases.

Además, existe el síndrome de Caplan, que es cuando el paciente tiene tanto neumoconiosis como artritis reumatoide, y esto tiende a manifestarse como nódulos intrapulmonares.

El hígado puede empezar a producir altas cantidades de hepcidina en respuesta a las citocinas inflamatorias.

La hepcidina disminuye las concentraciones séricas de hierro al inhibir su absorción por el intestino y retenerlo en los macrófagos o en las células del hígado, lo que provoca la anemia de la enfermedad crónica.

En el bazo, la artritis reumatoide puede provocar esplenomegalia y neutropenia, una combinación denominada síndrome de Felty.

También puede asociarse con el síndrome de Sjögren, que es una enfermedad autoinmune que ataca principalmente a las glándulas lagrimales y salivales y altera su capacidad de secreción, lo que provoca sequedad en los ojos, la boca y la piel, entre otros muchos síntomas.

Y, por último, la artritis reumatoide puede provocar amiloidosis AA, que es un tipo de amiloidosis que se produce como reacción a otra enfermedad.

En resumen, la artritis reumatoide hace que el hígado produzca una gran cantidad de una proteína llamada SAA o proteína amiloide sérica, lo que es una reacción normal.

Sin embargo, si la inflamación persiste, una pequeña porción de la proteína SAA, llamada proteína AA, se separa de la SAA y se depositará en los órganos como amiloide AA, especialmente en los riñones, donde causa lesiones.

El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en una evaluación clínica completa, seguida de una serie de pruebas, ya que algunos trastornos, como la infección por parvovirus B19, pueden imitar los síntomas de la artritis reumatoide.

En cuanto a los análisis de sangre, puede haber signos de anemia, trombocitosis, leucocitosis leve y aumento de la velocidad de sedimentación globular, o VSG, y de la proteína C-reactiva, o PCR, todo ello causado por la inflamación crónica asociada a la enfermedad.

También es importante hacer pruebas de autoanticuerpos como el FR y el anti-PCC.

El factor reumatoide es un anticuerpo IgM que se dirige al componente Fc constante de los anticuerpos IgG humanos.

El anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico se dirige a las proteínas citrulinadas, que son proteínas cuyos residuos de arginina han sido modificados químicamente a citrulina mediante un proceso llamado citrulinación.

Un dato importantes es que, aunque el FR se asocia a la artritis reumatoide, no es muy específico, ya que solo es positivo en el 70% de los casos.

Además, el FR también puede aumentar en otras enfermedades, como el síndrome de Sjögren, el lupus, la sarcoidosis y la hepatitis B, entre muchas otras.

Por otro lado, el anti-PCC es más específico de la artritis reumatoide, ya que tiene una especificidad de casi el 96%.

Esto significa que hay casos de artritis reumatoide con serología negativa.

En estos casos, el diagnóstico se basa únicamente en los hallazgos clínicos y en las pruebas de imagen.

Una minoría de pacientes también pueden tener anticuerpos antinucleares o AAN, que se forman contra las proteínas normales del núcleo de las células.

Las radiografías de la articulación afectada también son importantes para el diagnóstico.

Con el tiempo, algunos de los posibles cambios pueden ser la osteopenia yuxtaarticular, o la disminución de la densidad ósea alrededor de las articulaciones afectadas, que se observa como zonas más transparentes en una radiografía; la inflamación de los tejidos blandos, que se ve como un halo grueso alrededor del hueso; el estrechamiento del espacio articular; las erosiones óseas, que parecen mordiscos en el hueso; y, con poca frecuencia, los quistes subcondrales, que son sacos de ácido hialurónico que se forman en el hueso subcondral, la capa de hueso situada justo debajo del cartílago.

En una radiografía, los quistes subcondrales se ven como áreas oscuras, redondas y bien delimitadas dentro del hueso.

En algunos casos, se puede hacer una artrocentesis, en la que se recoge líquido sinovial de una articulación afectada y se examina al microscopio y se envía para realizar una tinción de Gram y cultivos, especialmente durante un brote, para asegurarse de que no hay signos de cristales como en la gota o la seudogota, o signos de infección como en la artritis séptica.

No hay cura para la artritis reumatoide, pero hay formas de mantener la enfermedad controlada.

El tratamiento principal consiste en fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FARME, a largo plazo, que pueden ser no biológicos o biológicos.

La mayoría de las personas con un brote agudo de artritis reumatoide comienzan a tomar FARME no biológicos, como metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina y sulfasalazina.

La monoterapia más habitual es el metotrexato, que es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa, una enzima que participa en la síntesis del tetrahidrofolato, que a su vez inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas.