Tubulopatías renales: Revisión de patología

Dos personas con síntomas similares llegaron al servicio de urgencias.

Una de ellas es Sarah, de 40 años, que llegó con respiración rápida y superficial y taquicardia.

El otro es Alfred, de 35 años, que llegó con una respiración lenta y superficial.

Se tomó una gasometría arterial, junto con electrólitos.

Los resultados mostraron que Sarah tenía niveles bajos de pH, bicarbonato y pCO2 en la sangre y su nivel de potasio también era bajo.

Alfred tenía los niveles de pH, bicarbonato y pCO2 altos, pero su nivel de potasio era bajo.

Basándose en estos resultados, Sarah fue diagnosticada con acidosis metabólica, mientras que Alfred tenía alcalosis metabólica.

Se hicieron otras investigaciones, como electrolitos y análisis de orina.

Esto demostró que Sarah tenía hipofosfatemia y el análisis de orina mostraba fosfaturia, aminoaciduria y glucosuria, mientras que Fred tenía hipopotasemia y el análisis de orina mostraba hipercalciuria.

Ahora, los resultados de los laboratorios de ambas personas apuntan a algún tipo de tubulopatía renal que está causando trastornos ácido-base.

Antes de hablar de los detalles, recordemos la fisiología de los túbulos renales.

El túbulo contorneado proximal o TCP reabsorbe el bicarbonato, toda la glucosa, el ácido úrico y los aminoácidos.

Además, también reabsorbe el agua, el potasio, el cloruro, el fosfato y la mayor parte del sodio, así como la mayor parte del calcio.

El TCP también segrega hidrógeno y fosfato en la orina.

El asa fina descendente de Henle reabsorbe el agua y eso es todo.

Por otro lado, el asa gruesa ascendente de Henle o AGA reabsorbe el potasio, el cloro y el sodio.

Ahora bien, para reabsorber el sodio, el potasio y el cloro, existe un cotransportador Na/K/Cl o NKCC2, que sólo se encuentra en el riñón y su función es arrebatar estos iones de la orina y reabsorberlos.

Además, el AGA también puede reabsorber el calcio y la mayor parte del magnesio, pero no reabsorbe el agua.

Ahora, el túbulo contorneado distal o TCD reabsorbe sodio y cloruro, a través de un cotransportador de sodio-cloruro, así como calcio y algo de magnesio.

De nuevo, no reabsorbe el agua.

Por último, el túbulo colector está regulado por la aldosterona y reabsorbe el sodio a cambio de potasio e hidrógeno.

Ahora bien, la aldosterona actúa sobre los receptores mineralocorticoides y en las células principales del túbulo colector, conduce a la secreción de potasio, mientras que en las células intercaladas , conduce a la secreción de hidrógeno.

Hablemos ahora de las tubulopatías, que son un grupo de trastornos que afectan a los túbulos renales.

Las tubulopatías suelen ser genéticas, pero también pueden ser adquiridas.

El TCP puede verse afectado por el síndrome de Fanconi.

El asa gruesa ascendente de Henle puede verse afectado por el síndrome de Bartter, mientras que el TCD puede verse afectado por el síndrome de Gitelman.

El túbulo colector puede verse afectado por el síndrome de Liddle.

Por último, existe el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides o SEAM que también afecta al túbulo colector.

Empecemos a hablar del síndrome de Fanconi, que es una anomalía de reabsorción generalizada en el TCP.

Ahora bien, el síndrome de Fanconi puede ser hereditario o adquirido.

El síndrome de Fanconi hereditario puede estar causado por trastornos hereditarios como la enfermedad de Wilson.

En esta enfermedad, hay una anomalía en la proteína transportadora de cobre y esto lleva a la acumulación de cobre en varios tejidos.

Afecta principalmente al hígado, pero también se ven afectados otros órganos, como el cerebro, la córnea y el TCP del riñón, este último puede dar lugar al síndrome de Fanconi.

Otro ejemplo es la tirosinemia, que está causada por mutaciones en algunas enzimas necesarias para el metabolismo de la tirosina.

Hay varias mutaciones implicadas, pero el hecho clave es que, dependiendo de dónde se vea afectado el metabolismo de la tirosina, esto puede dar lugar a la acumulación de tirosina o de sus subproductos en diferentes órganos, como el hígado, los riñones y los nervios periféricos.

Ahora, toda esa acumulación de tirosina o subproductos es tóxica para el túbulo proximal y esto puede resultar en el síndrome de Fanconi.

Por último, está la enfermedad de almacenamiento de glucógeno, que es un grupo de afecciones genéticas que afectan a la síntesis de glucógeno o a la descomposición del glucógeno o la glucosa.

Hay varias mutaciones implicadas, pero cuando el metabolismo del glucógeno se ve afectado, puede producirse una acumulación de glucógeno en el hígado y los riñones.

Al igual que con la tirosinemia, todo ese glucógeno puede ser tóxico para el TCP y provocar el síndrome de Fanconi.

Bien, lo siguiente es el síndrome de Fanconi adquirido que puede ocurrir con la isquemia.

Ahora bien, la isquemia renal tiene muchas causas, como la hipovolemia, que a su vez tiene muchas causas, como la diarrea o la hemorragia aguda.

Ahora bien, la hipovolemia conduce a un menor flujo sanguíneo a los riñones y esto significa que las células no están recibiendo todo el riego sanguíneo y los nutrientes que necesitan y esto puede dañar el TCP, dando lugar al síndrome de Fanconi.

Otra enfermedad es el mieloma múltiple, que puede causar una disfunción tubular proximal.

Ahora bien, el mieloma múltiple es una gammapatía monoclonal en la que hay una proliferación de células plasmáticas en la médula ósea.

Estas células plasmáticas segregan muchas inmunoglobulinas anómalas que luego son filtradas en los riñones y son bastante tóxicas para el túbulo proximal y como resultado, esto puede llevar al síndrome de Fanconi.

Además, hay fármacos nefrotóxicos, como la ifosfamida, el cisplatino o la tetraciclina caducada y la exposición a metales pesados, como el saturnismo, que pueden dañar el TCP.

Como todo el túbulo proximal está dañado, no podrá reabsorber cosas como el bicarbonato, el sodio, la glucosa, el fosfato, el ácido úrico, etc, y se pierden en la orina.

Cuando el bicarbonato no se reabsorbe en el túbulo proximal puede llevar a una acidosis tubular renal proximal, o acidosis tubular renal tipo II, o ATR tipo II.

En este caso, se pierde mucho bicarbonato en la orina y, en consecuencia, los niveles de bicarbonato sérico descienden, lo que provoca acidemia y acidosis metabólica.

Otro dato importante a tener en cuenta es que, al perderse el fosfato por la orina, también se produce una hipofosfatemia que, a su vez, disminuye la mineralización ósea, por lo que estas personas suelen padecer osteopenia.

A continuación, pasemos al asa de Henle y veamos el síndrome de Bartter, que es una enfermedad autosómica recesiva.

Se trata de una anomalía que causa una mutación en el cotransportador NKCC2 en el asa gruesa ascendente de Henle, lo que provoca la pérdida de sodio, potasio y cloruro en la orina.

Aunque se pierda más sodio por la orina, se pierde más agua con ella, por lo que normalmente no hay hiponatremia.

Sin embargo, el potasio que se pierde a través de la orina provocará una hipopotasemia.

Además, en el asa gruesa ascendente de Henle, el calcio se reabsorbe con la ayuda de un gradiente electroquímico creado por el movimiento de sodio, cloro y potasio.

Otro hecho de gran interés que hay que recordar es que cuando estos iones se pierden, el calcio tampoco puede reabsorberse, lo que conduce a la hipercalciuria.

Ahora bien, la pérdida de todos estos iones en la orina provoca una contracción de volumen o una pérdida excesiva de volumen extracelular.