Derrame pleural, neumotórax, hemotórax y atelectasia: revisión de la patología

George, un joven de 21 años, acude al servicio de urgencias por la noche porque tiene un dolor torácico agudo y punzante en el lado izquierdo y disnea, que aparecieron de repente mientras jugaba a videojuegos.

Es fumador y menciona que su hermano menor padeció un neumotórax el año pasado.

En la exploración, el lado izquierdo del tórax está ligeramente más expandido que el derecho y su respiración es muy superficial.

El lado afectado también es hipersonoro a la percusión y hay disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación.

También está Anna, una mujer de 58 años con disnea que empeora progresivamente, dolor torácico pleurítico y fiebre.

Tiene antecedentes de diabetes y cirrosis.

En la exploración, la presión arterial y la frecuencia cardíaca están aumentadas, y la presión venosa yugular está elevada.

Además, hay matidez en la base del campo pulmonar izquierdo a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios.

Sus extremidades inferiores presentan un edema con fóvea hasta la rodilla.

Se hicieron radiografías a ambos pacientes.

En el caso de George, se observó el borde pleural visceral retraído con una disminución del volumen pulmonar izquierdo.

En Anna, se observó difuminación del ángulo costodiafragmático izquierdo.

Parece que ambos tienen afecciones que afectan a la pleura.

Para entender la fisiopatología, es conveniente repasar primero la anatomía y la fisiología.

La pleura cubre los pulmones y está formada por la pleura parietal, que está pegada a la pared torácica, y la pleura visceral, que está pegada a los pulmones.

Se extiende hasta la clavícula y la primera costilla, por lo que las lesiones del cuello pueden causar neumotórax a tensión.

El límite inferior de la pleura es la 7ª costilla en la línea clavicular media, la 10ª costilla en la línea axilar media y la 12ª costilla en la línea paravertebral.

Entre las capas de la pleura se encuentra el espacio pleural, que contiene de 10 a 20 mililitros de un líquido lubricante que ayuda a reducir la fricción cuando los pulmones se expanden y se contraen.

También hay presión dentro del espacio pleural, creada por dos fuerzas principales opuestas.

Una de ellas es la tensión muscular del diafragma y de la pared torácica, que contraen y expanden la cavidad torácica hacia el exterior.

La otra es el retroceso elástico de los pulmones, que es la tendencia de los pulmones a colapsar hacia dentro.

Las dos fuerzas que tiran en direcciones opuestas crean un ligero vacío en el espacio pleural con una presión de -5 centímetros de agua, en relación con 0 centímetros de agua tanto en la cavidad torácica como en los pulmones.

La diferencia de presión ayuda al intercambio de aire durante la inspiración y la espiración para que los pulmones mantengan su forma y no se colapsen.

Vamos a ver los trastornos que afectan a la pleura, empezando por el neumotórax.

Un neumotórax se forma cuando se perfora el sello del espacio pleural, lo que deja entrar aire e iguala la presión dentro del espacio pleural, el pulmón y la cavidad torácica.

Como resultado, la presión pleural negativa se pierde y el equilibrio entre las dos fuerzas opuestas desaparece.

El resultado es que el pulmón afectado simplemente tira hacia adentro y se colapsa.

Hay muchos tipos de neumotórax.

El neumotórax espontáneo primario es el que se desarrolla en ausencia de una enfermedad subyacente.

Estos pacientes tienden a ser hombres delgados, altos, jóvenes y fumadores.

Suelen tener antecedentes familiares de neumotórax.

No se conoce la causa, pero se cree que se deben a burbujas subpleurales apicales que se rompen sin previo aviso.

El neumotórax espontáneo secundario es el que se desarrolla en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente en la que hay una alteración de la estructura del pulmón o de la pleura.

Un ejemplo es el enfisema, en el que se forman ampollas, que son bolsas de aire, en la superficie de los pulmones y luego se rompen.

Esto crea un gran agujero en la pleura visceral y el aire puede pasar de las vías respiratorias directamente al espacio pleural.

También existe el neumotórax traumático, que se produce cuando un traumatismo, como una herida de bala o de arma blanca, o incluso a veces por causas yatrógenas, como una biopsia de pulmón o un barotraumatismo debido a la ventilación mecánica, desgarra la pleura parietal y permite la entrada de aire en el espacio pleural.

Por último, está el neumotórax a tensión, que puede desarrollarse de forma similar a un neumotórax espontáneo.

Una diferencia que hay que tener en cuenta es que un colgajo de tejido cerca de la fuga puede crear una válvula unidireccional para que el aire fluya hacia el espacio pleural.

En otras palabras, el aire puede entrar, pero no puede salir.

Así, el aire se acumula en la cavidad torácica y empuja los órganos del mediastino hacia el lado no afectado, lo que se denomina desplazamiento del mediastino.

Esto también provoca la compresión de los órganos, especialmente del sistema venoso.

Esto impide que la sangre regrese al corazón, lo que reduce el gasto cardíaco y, en última instancia, provoca un choque obstructivo.

Los síntomas de un neumotórax espontáneo pueden consistir únicamente en disnea y dolor torácico pleurítico unilateral repentino.

Se trata de un dolor agudo cortante que empeora con la inspiración profunda, la tos, los estornudos o la risa, debido a la irritación de la pleura parietal por la expansión del pulmón.

La exploración física comienza con las constantes vitales, que suelen ser normales, excepto por la respiración rápida o la taquipnea.

La pared torácica del lado afectado puede parecer más grande que la del lado normal porque la pared torácica se abre un poco hacia afuera cuando el pulmón se colapsa.

Cuando se palpa el tórax, la expansión es desigual debido a la disminución del movimiento de la pared torácica del lado afectado y las vibraciones vocales se reducen.

Las vibraciones vocales se pueden sentir cuando se coloca la mano en la pared torácica.

Cuando una persona dice "33", la pared del tórax vibra.

Si hay un exceso de aire en el espacio pleural, este absorbe parte de esta energía de vibración, por lo que las vibraciones se debilitan.

Cuando se percute el tórax, el aire extra en el espacio pleural hace que el sonido resonante sea más fuerte, y esto puede ayudar a diferenciarlo de un hemotórax, en el que la percusión del tórax suele ser mate.

Además, el aire extra en el espacio pleural cambia la transmisión del sonido en el tórax, por lo que en la auscultación, los ruidos respiratorios normales están disminuidos.

En un neumotórax a tensión, como el aire se acumula y aumenta la presión en el interior del tórax, el aire empieza a comprimir los órganos que hay allí.

Es importante saber que si comprime el corazón, el gasto cardíaco puede disminuir y se puede producir la tríada de Beck, que comprende presión arterial baja, distensión de las venas del cuello y sonidos cardíacos distantes y apagados.

Además, la compresión de la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, lo que provoca edema.

También hay desviación de la tráquea hacia el lado no afectado.

Por último, el pulmón sano también puede comprimirse, lo que limita aún más el intercambio de aire y provoca cianosis e insuficiencia respiratoria.

Normalmente, se necesita una radiografía o una TC para el diagnóstico, donde se debe buscar un borde pleural visceral retraído, que suele verse como una línea blanca muy fina y nítida, junto con una disminución del volumen pulmonar debido al colapso del pulmón.

El espacio más allá de la línea visceral es mayoritariamente negro, porque el espacio donde debería estar el pulmón está lleno de aire.

En un neumotórax a tensión, la radiografía o el TC suelen mostrar un desplazamiento del mediastino, que se ve como una desviación de la tráquea y un desplazamiento de las estructuras torácicas hacia el lado no afectado.

El tratamiento de los neumotórax espontáneos no suele ser necesario porque suelen ser pequeños y la pleura se cura con el tiempo.

En los neumotórax más grandes que causan síntomas graves es necesario extraer el aire con una jeringa o una sonda torácica conectada a un sistema de válvula unidireccional.

En un neumotórax a tensión, es necesario extraer el aire de inmediato, a veces incluso antes de que se confirme el diagnóstico en las pruebas de imagen.

Esto se hace introduciendo una aguja o una sonda torácica en el espacio entre la segunda y la tercera costilla del lado afectado, en la línea clavicular media, lo que descomprime el tórax, y proporciona una vía de escape para el aire atrapado.

El derrame pleural es el exceso de líquido en el espacio pleural.

Esto puede ocurrir debido a un derrame trasudativo, exudativo o linfático.

En el derrame pleural trasudativo, el líquido dentro del espacio pleural es un trasudado.

Se produce cuando empieza a salir demasiado líquido de los capilares, ya sea por el aumento de la presión hidrostática o por la disminución de la presión oncótica en los vasos sanguíneos, normalmente en el contexto de trastornos como la insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico.

Se puede diferenciar porque un trasudado es bajo en proteínas.

Puede deberse a la disminución de la producción de proteínas causada por la cirrosis, o porque las proteínas se pierden en la orina, como cuando hay síndrome nefrótico.

El trasudado también tiene un bajo contenido de lactato deshidrogenasa, que es una sustancia que se libera siempre que hay una lesión tisular, y casi siempre es claro.

En el derrame pleural exudativo, el líquido es un exudado, causado por la inflamación de los capilares pulmonares, que permite que el líquido, las células inmunitarias y las proteínas de gran tamaño, como la lactato deshidrogenasa, salgan de los capilares y pasen al espacio pleural.

Puede aparecer como un líquido turbio rico en proteínas y lactato deshidrogenasa.

El exudado se asocia a la lesión pulmonar.

Las causas varían desde un traumatismo, una neoplasia maligna, trastornos inflamatorios como el lupus o una infección como la neumonía.

Un tipo infrecuente de derrame pleural exudativo es el causado por el mesotelioma, y se llama derrame pleural hemorrágico.

Otro tipo infrecuente de derrame pleural se encuentra en el síndrome de Meigs, que es una tríada de fibroma ovárico, ascitis y derrame pleural.

Sin embargo, no se conoce su origen, y algunos lo clasifican como un trasudado, mientras que otros afirman que es un exudado.

Por último, el derrame pleural linfático, llamado quilotórax, se produce cuando el conducto torácico está obstruido por tumores o por una intervención quirúrgica, y el líquido linfático se acumula en el espacio pleural.

El líquido linfático se reconoce por su color lechoso y su alto contenido en triglicéridos.