Trastornos plaquetarios: revisión de la patología

Una madre acudió a la consulta de medicina familiar con su hija Alana, de 5 años.

Hace varios días, Alana desarrolló una diarrea sanguinolenta tras comer carne picada poco cocinada y su madre notó que tenía la cara pálida y que solo había orinado una vez en las últimas 12 horas.

Junto a ella está Danika, una persona de 30 años que se queda de un aumento de los hematomas durante los últimos meses.

No presenta otros síntomas y la exploración física muestra múltiples equimosis en las extremidades.

Tanto Alana como Danika padecen un trastorno de la hemostasia.

Los trastornos de la hemostasia, también conocidos como trastornos hemorrágicos, pueden dividirse a grandes rasgos en tres grupos.

El primero incluye problemas con la hemostasia primaria, que es cuando hay un problema en la formación del tapón plaquetario inicial, y por eso se denominan trastornos plaquetarios.

El segundo grupo comprende los problemas de la hemostasia secundaria, es decir, la formación de un fuerte coágulo de fibrina mediante la activación de las vías de la coagulación intrínseca, extrínseca y común, por lo que se conocen como trastornos de la coagulación.

El último grupo incluye los trastornos que afectan tanto a la hemostasia primaria como a la secundaria y se denominan trastornos mixtos de los trombocitos y la coagulación.

Vamos a centrarnos en los trastornos plaquetarios.

Estos pueden subdividirse en dos categorías.

En la primera categoría está la trombocitopenia, que se define como un recuento de trombocitos inferior a 150.000 por microlitro; el intervalo normal es de entre 150.000 y 450.000.

La trombocitopenia puede estar causada por un aumento de la destrucción de los trombocitos, que puede ser inmunomediada, como en la trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, y la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI.

Otros casos no son inmunomediados, como la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, y el síndrome urémico hemolítico, o SUH.

La trombocitopenia en estos casos suele deberse a un mayor consumo de trombocitos durante la formación de coágulos anómalos.

Y como resultado, hay menos trombocitos en la circulación.

En la segunda categoría de trastornos plaquetarios se produce una disminución de la función trombocitaria, aunque el recuento de trombocitos puede ser normal, como en la trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard-Soulier y la disfunción plaquetaria urémica.

Vamos a ver con más detalle estos diferentes trastornos plaquetarios, empezando por las causas inmunomediadas de la destrucción de los trombocitos.

La trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, es una reacción que se desarrolla entre 5 y 15 días después de empezar a tomar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.

El riesgo de TIH es mayor con la heparina no fraccionada.

La TIH está causada por un anticuerpo IgG que se une a un complejo antigénico formado por heparina y el factor 4 plaquetario de citocina endógena.

A continuación, el anticuerpo se une a los trombocitos y los activa, haciendo que se agoten al formar numerosos coágulos de sangre.

A continuación hablemos de la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI.

La PTI está causada por autoanticuerpos que se unen al receptor plaquetario GpIIbIIIa y se dirigen a los trombocitos (plaquetas) para destruirlos en el bazo.

Es como el equivalente plaquetario de la anemia hemolítica autoinmune, en la que los anticuerpos y el complemento se dirigen contra los eritrocitos para destruirlos.

De hecho, algunos pacientes desarrollan ambos trastornos juntos, lo que se llama síndrome de Evan.

Cuando la PTI se presenta por sí misma, se denomina PTI primaria, pero cuando se desencadena por otra enfermedad, como la hepatitis C, el VIH o el lupus, se denomina PTI secundaria.

Pasemos ahora a las causas no inmunitarias de la destrucción de los trombocitos.

Normalmente, las células endoteliales almacenan y liberan el factor von Willebrand, que sirve de pegamento entre el receptor plaquetario GpIb y el colágeno que se encuentra debajo de las células endoteliales.

Muchos factores von Willebrand individuales pueden agruparse y formar grandes multímeros.

Para evitar que el coágulo crezca demasiado, aparece una metaloproteinasa llamada ADAMTS-13 que rompe los multímeros.

En la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, puede haber una deficiencia genética de ADAMTS-13, o un autoanticuerpo contra ADAMTS-13.

A veces, los autoanticuerpos contra ADAMTS-13 se desarrollan tras la exposición a fármacos antiplaquetarios, como la ticlopidina y el clopidogrel, o a quimioterapéuticos, como la ciclosporina y la gemcitabina.

También pueden asociarse a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico.

En última instancia, el resultado es una acumulación de multímeros del factor von Willebrand, y eso provoca una adhesión excesiva de los trombocitos y la formación de coágulos en los pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo.

El SUH es clínicamente similar a la PTT, y hay dos tipos de SUH: típico y atípico.

El tipo típico también se denomina SUH de Escherichia coli productora de la toxina shiga, o SUH-ECPS.

Afecta clásicamente a los niños y se desarrolla tras un episodio de gastroenteritis causado por organismos productores de toxina shiga, como Escherichia coli enterohemorrágica subtipo O157:H7 y Shigella dysenteriae.

La toxina shiga destruye las células epiteliales del colon y provoca diarrea hemorrágica.

Después, entra en la circulación, donde daña las células endoteliales y desencadena la liberación masiva del factor von willebrand.

Esto conduce a una adhesión excesiva de los trombocitos y a la formación de coágulos en todo el cuerpo.

El síndrome urémico hemolítico típico tiene un buen pronóstico y no suele ser mortal.

Por otro lado, el SUH atípico no está asociado a Escherichia coli productora de la toxina shiga, puede aparecer a cualquier edad y tiene un pronóstico relativamente malo.

El síndrome urémico hemolítico atípico está relacionado con una mutación genética en el factor H, una proteína que normalmente controla el sistema del complemento.

Sin el factor H, el sistema del complemento se descontrola y causa daños a las células endoteliales.

Pasemos a los trastornos con disfunción plaquetaria.

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno hemorrágico autosómico recesivo.

El término trombastenia significa literalmente "trombocitos débiles".

Está causada por una deficiencia del receptor plaquetario GpIIbIIIa, necesario para que los trombocitos se adhieran entre sí a través de la fibrina.

Aunque el recuento de plaquetas puede ser normal, hay una disminución de la agregación plaquetaria.

Bernard-Soulier es un trastorno autosómico recesivo raro causado por una deficiencia o ausencia del receptor plaquetario GpIb.

El GpIb se une normalmente al factor von Willebrand, que a su vez se une al colágeno expuesto en el revestimiento endotelial dañado.

Las plaquetas no pueden adherirse a los vasos sanguíneos dañados y no activarán el proceso de formación de tapones plaquetarios.

Por último, la disfunción plaquetaria urémica afecta a personas con nefropatía crónica.

La fisiopatología no se conoce del todo, pero se cree que hay una acumulación de toxinas que interfiere con la interacción normal entre las plaquetas (trombocitos) y el endotelio.

Sea cual sea la causa, los problemas plaquetarios, o los trastornos hemostáticos primarios, suelen presentarse con petequias, que son hemorragias cutáneas superficiales puntiformes; epistaxis anteriores; que suelen ser hemorragias nasales leves; hemorragias inmediatas después de intervenciones quirúrgicas, como la extracción de dientes; o hemorragias de las mucosas, como hemorragias gingivales, gastrointestinales o vaginales.

Cuando hay trombocitopenia, como en la PTI, cuanto más bajo sea el recuento de plaquetas, mayor será el riesgo de hemorragias o hematomas.

Las hemorragias espontáneas comienzan a producirse cuando el recuento de plaquetas es inferior a 30.000, y las hemorragias intracraneales espontáneas se producen cuando el recuento de plaquetas es inferior a 10.000.

Por último, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas pueden hacerse siempre que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000.

Hay otros síntomas que pueden ayudar a identificar la enfermedad específica.

La TIH es la causa más frecuente de trombocitopenia en personas hospitalizadas.

Los pacientes con TIH desarrollan con más frecuencia acontecimientos trombóticos paradójicos, en lugar de hemorragias.

Los acontecimientos trombóticos son potencialmente mortales y son más a menudo venosos, que causan trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o trombosis del seno venoso cerebral, o con menos frecuencia, arteriales, que causan gangrena de las extremidades, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.

Otros pacientes simplemente tienen trombocitopenia en un HC.

La PTI casi siempre es asintomática, pero en los casos graves puede provocar petequias y hemorragias mucocutáneas.