Trastornos paratiroideos y desequilibrio de calcio: Revisión de patología

Dos personas acuden al servicio de endocrinología. La primera persona es Melania, de 47 años, que recientemente se sometió a una intervención quirúrgica llamada tiroidectomía debido a un cáncer de tiroides. Melania llegó con tetania y en el examen clínico había un signo de Chvostek positivo. La otra persona es Emma, de 55 años, que acudió con estreñimiento, debilidad muscular y dolores óseos. Tiene antecedentes de cálculos renales, concretamente de calcio, y también ha comentado que últimamente se siente decaída. Se analizaron las concentraciones de calcio, fosfato y PTH en ambas pacientes. Melania tenía valores bajos de calcio, valores altos de fosfato y valores bajos de PTH, mientras que Emma tenía valores altos de calcio, valores bajos de fosfato y valores altos de PTH.

Ambas pacientes parecen tener un problema en sus paratiroides. Repasemos brevemente la fisiología. Las 4 glándulas paratiroides se encuentran en la parte posterior de la glándula tiroides, y su función principal es mantener estables los valores de calcio en sangre. Los cambios en los valores corporales de calcio y fosfato extracelulares son detectados por los receptores de superficie de las células principales de las paratiroides. Tanto la disminución de los valores de calcio como el aumento de los valores de fosfato pueden indicar a las células principales que liberen más hormona paratiroidea, o PTH. La PTH afecta a muchos órganos. En los huesos se une a los osteoblastos, las células que forman los huesos, y hace que liberen ligandos RANK, o RANK-L, y factor estimulante de colonias de monocitos, o M-CSF. Esto hará que los precursores de los osteoclastos maduren y se conviertan en osteoclastos, que descomponen los huesos y liberan calcio y fosfato en la sangre. La PTH también hace que los riñones reabsorban más calcio y excreten más fosfato. También activa el calcitriol, también conocido como 1,25-dihidroxicolecalciferol o vitamina D activa. Esta hace que aumente la absorción de calcio en el tubo digestivo. En conjunto, estos efectos ayudan a aumentar los valores extracelulares de calcio cuando son bajos.

En el hipoparatiroidismo hay una anomalía en las glándulas paratiroides, por lo que los valores de PTH son bajos. La causa más frecuente es la extirpación de las glándulas paratiroides durante la cirugía de tiroides o paratiroides. Otra causa es una afección autoinmunitaria que destruye las glándulas paratiroides. También existen causas genéticas, como el síndrome de DiGeorge, que provoca diversos defectos inmunitarios y congénitos. En el síndrome de DiGeorge, las bolsas faríngeas 3.ª y 4.ª no se desarrollan, por lo que faltarán en el lactante las glándulas paratiroides y el timo, que se originan en ellas. En el pseudohipoparatiroidismo los valores de PTH son normales o elevados, pero los riñones y los huesos no responden a la PTH, lo que se denomina resistencia a la PTH. Un ejemplo es el pseudohipoparatiroidismo de tipo 1A, u osteodistrofia hereditaria de Albright, que es una enfermedad autosómica dominante. La causa es una mutación en la subunidad alfa de la proteína Gs, y esta mutación se hereda de la madre. La proteína Gs funciona como proteína de señalización celular y, cuando hay un defecto en la subunidad alfa, en este caso, el receptor de la PTH en los huesos y el riñón no podrá activarse y, por tanto, la PTH no podrá ejercer sus efectos. En la osteodistrofia de Albright, los síntomas clásicos son acortamiento de los dedos 4º y 5º, baja estatura, obesidad y retraso del desarrollo. También existe el pseudo-pseudohipoparatiroidismo, que es un subtipo de osteodistrofia hereditaria de Albright que incluye síntomas como braquidactilia, retrasos en el desarrollo y baja estatura. Sin embargo, el gen lo transmite el padre en lugar de la madre y no hay resistencia a la PTH, por lo que los valores de PTH y calcio son normales.

Veamos ahora los síntomas que provocan los valores bajos de hormona paratiroidea o la falta de respuesta a los mismos. Ambos provocarán hipocalcemia e hiperfosfatemia, lo que se traduce en neuronas más excitables. Esto puede provocar tetania, o contracción involuntaria de los músculos. La activación espontánea de las neuronas da lugar al signo de Chvostek, que consiste en la contracción de los músculos faciales tras un ligero golpe en el nervio facial, normalmente 1 cm por debajo de la apófisis cigomática. [delete] También puede originar el signo de Trousseau, que consiste en aplicar un manguito de presión arterial para ejercer presión sobre el nervio de manera que se active y provoque un espasmo muscular, que hace que se flexionen la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas. Si la hipocalcemia y la hiperfosfatemia son graves, pueden producirse complicaciones que pongan en peligro la vida, como crisis colvulsivas graves y arritmias cardíacas.

Ahora estudiaremos el hiperparatiroidismo. Existen tres tipos de hiperparatiroidismo: primario, secundario y terciario. En el hiperparatiroidismo primario, la glándula paratiroides es la responsable del problema, ya que produce hormona paratiroidea independientemente del concentración de calcio. En la mayoría de los casos, el hiperparatiroidismo primario está causado por un adenoma paratiroideo, un tumor benigno. En raras ocasiones, el hiperparatiroidismo primario está causado por una hiperplasia, en la que las células paratiroideas se dividen excesivamente provocando un crecimiento de las glándulas y, en casos muy raros, puede producirse un carcinoma de las glándulas paratiroides.

Los síntomas del hiperparatiroidismo primario pueden recordarse, especialmente para los éxamenes, como "cálculos, tronos, huesos, gemidos y matices psiquiátricos". El hiperparatiroidismo causa hipercalciuria, que puede provocar deshidratación y estimular la formación de cálculos renales y biliares a base de calcio. Tronos se refiere al inodoro, para recordarle la poliuria o micción frecuente que resulta de la alteración de la reabsorción de sodio y agua. Huesos es para el dolor de huesos que se produce tras la desmineralización crónica provocada por las hormonas para liberar el calcio. Los gemidos son para el estreñimiento y la debilidad muscular, ambos debidos en parte a la disminución de las contracciones musculares. El exceso de calcio hace que las neuronas sean menos excitables, lo que provoca contracciones musculares más lentas, y disminuye las descargas de las neuronas en el sistema nervioso central. Como resultado, existen matices psiquiátricos, que hacen referencia a síntomas como la depresión y la confusión. Además, el exceso de PTH hará que los osteoclastos descompongan el hueso, y que los riñones retengan el calcio y se deshagan del fosfato, lo que provoca hipercalcemia e hipofosfatemia. Con el tiempo, la reabsorción ósea por los osteoclastos puede dar lugar a una afección denominada osteítis fibrosa quística, en la que aparecen espacios óseos quísticos que se llenan de osteoclastos y hemosiderina, y que se denominan tumores pardos. Los signos clásicos incluyen erosiones subperiósticas que afectan a las falanges de los dedos, y el signo de la sal y la pimienta en el cráneo, que hace referencia a las numerosas lesiones pequeñas causadas por la reabsorción ósea. La osteítis fibrosa quística se asocia clásicamente al hiperparatiroidismo primario, pero a veces también puede observarse en el hiperparatiroidismo secundario.

En el hiperparatiroidismo primario, las pruebas de laboratorio muestran hipercalcemia, hipofosfatemia, valores elevados de PTH, fosfatasa alcalina o FA elevadas debido al aumento de la resorción ósea y valores elevados de AMPc en la orina debido a la hipercalcemia.