Trastornos papuloescamosos e inflamatorios de la piel: revisión patológica

En la clínica de dermatología, Ethan, de 9 meses de edad, es traído debido a erupciones cutáneas recurrentes.

Según su madre, desarrolla lesiones rojas y supurativas en las mejillas, la barbilla y la frente, así como en las rodillas y los codos.

La madre indicó que estas lesiones parecían estar relacionadas con el consumo de ciertos alimentos, pero no pudo averiguar de qué tipo.

La exploración física revela múltiples pápulas eritematosas con excoriaciones.

Los análisis de sangre muestran un aumento de los valores de IgE.

El mismo día, Marcia, de 68 años, se presenta quejándose de una erupción pruriginosa en las muñecas y los codos que ha persistido durante unos 8 meses.

Sus antecedentes médicos son significativos en cuanto a infección crónica por hepatitis C.

En la exploración física se observan múltiples placas de color violáceo, planas, en las superficies flexoras de las extremidades superiores.

Basándose en la presentación inicial, Ethan y Marcia parecen tener algún tipo de trastorno papuloescamoso o inflamatorio de la piel.

Para empezar, hablemos someramente de la fisiología.

Por lo general, la piel se divide en tres capas principales: epidermis, dermis e hipodermis.

La hipodermis está formada por grasa y tejido conjuntivo que fija la piel al músculo subyacente.

Por encima de la hipodermis se encuentra la dermis, que contiene los folículos pilosos, las terminaciones nerviosas, las glándulas y los vasos sanguíneos y linfáticos.

A su vez, sobre la dermis se extiende la epidermis, que contiene 5 capas de queratinocitos en desarrollo.

Los queratinocitos comienzan su vida en la capa más baja de la epidermis, el estrato basal.

A medida que los queratinocitos del estrato basal maduran, migran a las siguientes capas de la epidermis, denominadas estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y, por último, estrato córneo, que es la capa epidérmica más alta y gruesa.

Antes de adentrarnos en los distintos trastornos de la piel, existen varios términos de notable interés que ayudan a describir las lesiones cutáneas.

Las máculas son lesiones planas y bien circunscritas de hasta 1 centímetro de diámetro, mientras que las manchas se asemejan a las máculas pero con un tamaño superior a 1 centímetro.

Se llama pápulas a las protuberancias elevadas de hasta 1 centímetro de diámetro, mientras que las placas son semejantes a las pápulas pero de más de 1 centímetro.

Una pápula o placa lisa que es transitoria, es decir, que aparece y desaparece, recibe el nombre de habón.

Por último, las escamas son acumulaciones de estrato córneo engrosado que se vuelven secas y escamosas y a veces se desprenden; mientras que las costras son exudados secos como sebo, pus o sangre.

Hablemos a continuación de los trastornos papuloescamosos e inflamatorios de la piel.

Empecemos por la dermatitis atópica, también conocida como eccema.

Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que es especialmente común entre los niños pequeños, pero que puede durar hasta la edad adulta.

Recuerde que puede formar parte de la característica tríada atópica, que incluye la dermatitis atópica, la rinitis y la conjuntivitis alérgicas y el asma alérgica.

La causa exacta de la inflamación de la piel que se observa en la dermatitis atópica no está totalmente consensuada, aunque parece ser una mezcla de disfunción del sistema inmunitario y de anomalías de la barrera cutánea.

En lo que respecta a la disfunción del sistema inmunitario, la dermatitis atópica se asocia a una elevación de la IgE sérica, así como a ciertos alimentos y desencadenantes ambientales como el polen.

Las anomalías de la barrera cutánea en la dermatitis atópica están asociadas a una mutación en el gen de la filagrina.

La filagrina es una proteína que se une a la queratina y contribuye a la formación de la barrera cutánea, por lo que si es anómala, puede hacer que la barrera cutánea se vuelva porosa y tenga fugas.

Esto permite que se acumule agua entre las células, lo que provoca un edema en la epidermis, que se denomina espongiosis.

Ahora bien, si este agua se escapa, dejará la piel seca y escamosa.

Esta piel seca es extremadamente pruriginosa, un hecho característico de la dermatitis atópica.

Por lo tanto, el exantema suele presentarse en forma de parches de piel roja con prurito que aparecen y desaparecen, pero que ocasionalmente pueden formar ampollas y pelarse.

Con el tiempo, la piel puede sufrir una liquenificación, con lo cual se vuelve coriácea y dura.

Un dato interesante en lo relativo a la localización del exantema es que en los lactantes suele estar en la cara y el cuero cabelludo.

A medida que los niños crecen, es más frecuente en las superficies flexoras de las extremidades, como los pliegues de las muñecas, la cara interna de los codos y la parte posterior de las rodillas.

Finalmente, en los adultos, suele darse en las manos y los pies.

El diagnóstico de la dermatitis atópica se realiza mediante una exploración clínica y las pruebas de laboratorio pueden mostrar un aumento de los eosinófilos y de los valores séricos de IgE; las pruebas cutáneas o los anticuerpos IgE específicos de alérgenos identifican los alérgenos específicos que deben evitarse.

El tratamiento se centra en reducir los síntomas minimizando la exposición a los alimentos y a los desencadenantes ambientales y reduciendo el estrés, así como manteniendo la piel hidratada con cremas hidratantes, mitigando el prurito con antihistamínicos orales y amortiguando la reacción inmunitaria con medicamentos tópicos como los esteroides o los inhibidores de la calcineurina.

A continuación, veamos la urticaria.

La urticaria es una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 caracterizada por un edema de la dermis y una dilatación de los vasos linfáticos que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

Se presenta con habones ligeramente elevados y bien definidos que suelen ser rojos, se blanquean con la presión y son extremadamente pruriginosos.

La característica principal es que estas lesiones aparecen y desaparecen muy rápidamente.

El diagnóstico es clínico, y como se resuelve normalmente entre 30 minutos y 24 horas, no se necesita tratamiento.

No obstante, si el prurito es realmente intenso, se pueden utilizar cremas hidratantes refrescantes tópicas o antihistamínicos orales.

En los casos graves, pueden utilizarse antihistamínicos y esteroides sistémicos.

A continuación está la dermatitis de contacto, que es una reacción localizada que surge de la exposición directa de la piel a una sustancia desencadenante, y que suele presentarse como una erupción papulovesicular eritematosa pruriginosa, a menudo con edema y vesículas supurativas.

Se puede tener una dermatitis de contacto alérgica o una dermatitis de contacto irritante.

La dermatitis de contacto alérgica es inducida por agentes como la hiedra venenosa, el látex, los antibióticos tópicos como la neomicina y los metales como el níquel.

La dermatitis de contacto irritante está causada por elementos como jabones y productos de limpieza, ácidos y álcalis, disolventes, lejía, plantas, papel y polvo o tierra.

La dermatitis de contacto alérgica se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, en la que la sustancia desencadenante daña indirectamente la piel al activar una reacción mediada por linfocitos T en el lugar de la exposición.

En cambio, la dermatitis de contacto irritante se debe a una irritación física, mecánica o química que daña directamente los queratinocitos de la capa epidérmica.

En la actualidad, el diagnóstico de la dermatitis de contacto es clínico, y el diagnóstico definitivo puede realizarse mediante pruebas de parches colocados en la piel.

Aunque la biopsia cutánea rara vez es necesaria, en caso de dermatitis de contacto alérgica aguda, podría mostrar espongiosis, de forma similar a la dermatitis atópica; por su parte, la dermatitis de contacto alérgica crónica se caracteriza por el engrosamiento del estrato espinoso y del estrato córneo.

En la dermatitis de contacto irritante aguda también puede observarse cierto grado de espongiosis, aunque menos pronunciada que la observada en la dermatitis de contacto alérgica aguda; en cambio, en la dermatitis de contacto irritante crónica, los hallazgos son menos claros.

La clave del tratamiento es la evaluación adecuada y la identificación de la sustancia desencadenante para evitarla y eliminarla.

En el caso de la dermatitis de contacto alérgica, los corticoesteroides tópicos pueden ayudar a reducir la inflamación de la piel, mientras que en la dermatitis de contacto irritante se pueden utilizar emolientes y cremas hidratantes.

Por otra parte, la dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta a zonas con una alta densidad de glándulas sebáceas, como la cara, el cuero cabelludo y la región periocular.