Bloqueadores neuromusculares

Los bloqueantes neuromusculares son una clase de medicamentos que impiden que la acetilcolina actúe en la unión neuromuscular, con lo cual se pone freno al desencadenamiento de las contracciones del músculo esquelético.

Ahora, lo primero es lo primero.

Para que un músculo esquelético se contraiga, el encéfalo envía una señal, en forma de potencial de acción en una motoneurona superior.

La motoneurona superior activa entonces una motoneurona inferior en la médula espinal.

Desde aquí, el potencial de acción se envía a través de un axón hasta sus ramas terminales, llamadas terminales axónicas, a las fibras musculares que inervan.

El lugar en el que el terminal de un axón se encuentra con la fibra muscular es la unión neuromuscular.

La unión neuromuscular consta de tres partes principales: una membrana presináptica, que es la membrana de una terminal axónica; una membrana postsináptica, o membrana de una fibra muscular esquelética y que también se denomina placa terminal motora, y una hendidura sináptica, que es el hueco entre las membranas presináptica y postsináptica.

Cuando un potencial de acción llega a la terminal axónica, las vesículas sinápticas que contienen neurotransmisores, llamados acetilcolina, se fusionan con la membrana celular de la terminal axónica, liberando la acetilcolina en la hendidura sináptica.

A continuación, la acetilcolina se difunde hasta la placa terminal motora de la fibra muscular y se une a los canales iónicos regulados por ligandos, también llamados receptores nicotínicos.

Cuando esto ocurre, estos canales iónicos regulados por ligandos se abren, dejando que muchos iones sodio entren en la fibra muscular esquelética, y unos cuantos iones potasio se escapan también de la célula.

Aun así, en general hay un aumento de la carga positiva en el interior de la fibra muscular que provoca su despolarización.

Como consecuencia, los canales de iones sodio regulados por voltaje de la membrana se abran y se produzca una enorme entrada de iones sodio en la fibra muscular.

Esto conduce a la generación de un potencial de acción, que se extiende rápidamente a lo largo de toda la membrana, provocando la contracción de toda la fibra muscular.

Cuando la señal enviada desde la motoneurona inferior se interrumpe, las vesículas sinápticas llenas de acetilcolina dejan de fusionarse con la membrana, mientras que las moléculas de acetilcolina que quedan dentro de la hendidura sináptica son troceadas por una enzima llamada acetilcolinesterasa.

Y la contracción muscular se detiene.

Por otra parte, los bloqueantes neuromusculares son medicamentos que bloquean la interacción entre la acetilcolina y los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular.

Esto conduce a la relajación del músculo esquelético.

Según su mecanismo de acción, se clasifican en bloqueantes no despolarizantes y despolarizantes.

Así, los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes pueden unirse a los mismos sitios de unión en el receptor que la acetilcolina, pero no desencadenan la apertura de los canales iónicos.

Así, cuando se administran, compiten por estos sitios de unión en los receptores, lo que conduce a una menor despolarización de la fibra muscular y a una contracción más débil.

Este grupo de medicamentos incluye el atracurio, el vecuronio, el rocuronio, el pancuronio y la tubocurarina; como puede verse, todos tienen -cur- en su nombre.

Clínicamente, suelen utilizarse para relajar los músculos antes de una intervención quirúrgica o durante la intubación para la ventilación mecánica, cuando se conecta a un paciente a una máquina de ventilación que le ayuda a respirar.

También pueden emplearse como anestésicos generales durante los procedimientos quirúrgicos.

Así que, normalmente, los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se inyectan por vía intravenosa y, en menos de un par de minutos, comienzan a paralizar los músculos pequeños de la cara y los dedos; después, los músculos más grandes del cuello, el torso y las extremidades, y, finalmente, el diafragma.

Gradualmente, en unos 40 a 90 minutos, estos músculos comienzan a recuperarse en el orden inverso: primero el diafragma, luego las extremidades, el torso, el cuello y, por último, los dedos y la cara.

En cuanto a los efectos secundarios, son más frecuentes con el atracurio.

En concreto, el atracurio induce la liberación de histamina, que provoca broncoconstricción, o estrechamiento de las vías respiratorias; así como vasodilatación, o relajación de los vasos sanguíneos, y, por tanto, origina hipotensión, taquicardia refleja y rubor, o enrojecimiento de la cara.

Al mismo tiempo, produce un metabolito tóxico, llamado laudanosina.

La laudanosina es neurotóxica, por lo que si no se excreta adecuadamente en la orina, como sucede en las personas con insuficiencia renal, puede acumularse en la sangre y desencadenar crisis convulsivas.

Es posible revertir estos efectos secundarios administrando inhibidores de la colinesterasa como la neostigmina, que inhiben la degradación de la acetilcolina por la colinesterasa.

Así se aumenta la concentración de acetilcolina en la hendidura sináptica, que competirá con los bloqueantes neuromusculares por los sitios receptores.

A continuación, están los bloqueantes neuromusculares despolarizantes.

Lo que hacen al principio es imitar las acciones de la acetilcolina; estimulan los receptores nicotínicos, abriendo los canales de iones, lo que conduce a la despolarización de la placa terminal motora.

Esto puede verse como contracciones musculares temporales, o espasmos, conocidos como fasciculaciones.

Esta es la fase I, o de despolarización prolongada.

Aspectos destacados

en inglés

Neuromuscular blockers are medications used to relax the muscles during surgical procedures and mechanical ventilation. They work by inhibiting the actions of acetylcholine on nicotinic receptors at the neuromuscular junction. Inhibition of these receptors disrupts the transmission of nerve impulses to the muscles, thus causing them to become relaxed and unable to move.

Neuromuscular blockers are divided into non-depolarizing blockers, like atracurium, vecuronium, and rocuronium; and depolarizing agents like succinylcholine. Non-depolarizing blockers work by competing with acetylcholine for receptors. They are used in mechanical ventilation and to aid in surgery. On the other hand, depolarizing agents cause prolonged stimulation and subsequent desensitization of the receptors. They can facilitate tracheal intubation or short surgical procedures.

Fuentes

"Katzung & Trevor's Pharmacology Examination and Board Review,12th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rang and Dale's Pharmacology" Elsevier (2019)

"Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2017)

"Neuromuscular block" Br J Pharmacol (2006)

"Activation and inhibition of human muscular and neuronal nicotinic acetylcholine receptors by succinylcholine" Anesthesiology (2006)

"Atracurium: hypotension, tachycardia and bronchospasm" Anesthesiology (1985)

"Laudanosine, an atracurium and cisatracurium metabolite" Eur J Anaesthesiol (2002)

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