Enfermedades nasales, orales y faríngeas: revisión patológica

En la clínica de otorrinolaringología, dos personas se presentan con problemas para respirar por la nariz y tienen frecuentes hemorragias nasales.

Una de ellas es un hombre de 25 años llamado Andrew, y la otra, una joven de 18 años llamada Sarah.

Andrew dice que los problemas aparecieron gradualmente y siente como tuviera algo atascado en la nariz.

Andrew también tiene antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico.

En la exploración, todo parece normal, excepto la disminución del sentido del olfato.

Sarah, en cambio, ha notado estos problemas desde la infancia.

Sarah también menciona que los síntomas empeoran durante la primavera o cuando tiene flores cerca.

En la exploración, la presentación es congestión nasal y ojos rojos, con picor e hinchazón, con frecuentes estornudos.

Los análisis de sangre fueron normales en ambos pacientes.

Por ello se puede deducir que los dos tienen algún tipo de enfermedad nasal, oral o faríngea.

Primero, un poco de anatomía.

La nasofaringe es una cámara abierta situada debajo de la base del cráneo y detrás de la cavidad nasal.

La nasofaringe contiene estructuras como las vegetaciones, también conocidas como amígdalas faríngeas; el anillo amigdalino de Waldeyer, que es una disposición en forma de anillo del tejido linfoide tanto en la nasofaringe como en la orofaringe; la fosa de Rosenmüller, que forma parte del nicho lateral de la nasofaringe y es un lugar frecuente de asentamiento de cánceres nasofaríngeos, y los orificios de la trompa de Eustaquio.

Además, la nasofaringe conecta la cavidad nasal y la orofaringe, que es posterior a la cavidad oral y contiene estructuras como las glándulas salivales, el paladar blando y duro, la lengua y las amígdalas.

A continuación revisemos los pólipos nasales.

Recuerde que un pólipo nasal es un grupo de células epiteliales que sufren hiperplasia y forman un crecimiento de tejido a lo largo del revestimiento de la cavidad nasal.

La causa más frecuente son las alergias estacionales, las infecciones recurrentes, las exacerbaciones frecuentes del asma, la sinusitis crónica o la sensibilidad al ácido acetilsalicílico y a los antiinflamatorios no esteroideos.

También hay algunas causas genéticas, un dato de gran interés.

Recuerde que se asocia a la fibrosis quística y a la discinesia ciliar primaria.

También debe saberse que, por lo general, los pólipos nasales se forman en los senos etmoidales o maxilares y no suelen ser cancerosos.

A medida que los pólipos aumentan de tamaño, suelen obstruir el flujo de aire, así como el drenaje de la mucosidad, lo que permite que los patógenos permanezcan en los senos paranasales y causen infecciones recurrentes.

En cuanto a los síntomas, hay que saber que esto provoca dificultades progresivas para la respiración nasal, sensación de cuerpo extraño en la nariz, pérdida del sentido del olfato, o anosmia, y episodios de fiebres y cefaleas debidas a infecciones.

En los lactantes pequeños pueden causar hipoxia, que confiere un tinte azulado a su color de piel, llamado cianosis.

Así sucede específicamente en los lactantes porque son respiradores nasales obligados, lo que significa que prefieren siempre respirar por la nariz.

Si se produce una obstrucción bilateral, tiene lugar un período de cianosis, entonces el bebé llora y respira por la boca, resolviendo la cianosis.

Así que en el examen, busque un lactante con episodios periódicos de cianosis, resueltos por el llanto.

En cuanto al diagnóstico, lo único que hay que recordar es que la endoscopia nasal o la TC pueden ayudar a diagnosticar los pólipos nasales, y determinar el tamaño, la ubicación y el número.

El tratamiento consiste en reducirlos con esteroides nasales, que disminuyen la inflamación y la hinchazón del pólipo.

Los que no responden a los esteroides se eliminan mediante cirugía endoscópica de los senos paranasales.

A continuación, analicemos la rinitis, o irritación e inflamación de la membrana mucosa del interior de la nariz.

Puede ser causada por infecciones víricas o bacterianas, sustancias irritantes y, más comúnmente, alérgenos.

La rinitis alérgica también se denomina fiebre del heno y suele deberse a una reacción al heno, el polvo, el polen, la caspa de los animales o las esporas del moho.

Un concepto de notable interés que hay que recordar es que la rinitis alérgica es una reacción de hipersensibilidad de tipo 1, que es un tipo de reacción alérgica que comienza con la exposición a un alérgeno ambiental y se caracteriza por la producción de anticuerpos de inmunoglobulina E y la desgranulación de los mastocitos que liberan mediadores; como la bradiquinina y la histamina causantes de inflamación.

Esto hace que se acumule un exceso de líquido en la nasofaringe y en el tejido facial, lo que provoca síntomas.

Recuerde que el cuadro clínico típico suele consistir en congestión nasal, ojos rojos, con prurito e hinchazón, con frecuentes estornudos y, en algunos casos, hemorragia nasal.

Estos síntomas pueden comenzar apenas unos minutos después de la exposición al alérgeno y persistir durante semanas.

La forma más común de diagnosticar la rinitis alérgica es mediante pruebas cutáneas.

Un tipo de prueba cutánea es la llamada prueba del parche, en la que los alérgenos se aplican en pequeños parches y se adhieren a la piel.

Si la piel bajo un parche concreto se irrita, es un indicio de alergia a esa sustancia.

Los análisis de sangre pueden mostrar valores elevados de anticuerpos de inmunoglobulina E y de eosinófilos, lo cual no siempre es fiable.

Además, debe recordarse que la rinitis alérgica puede formar parte de la tríada atópica, que también incluye la dermatitis atópica y el asma.

En términos de tratamiento, la mejor opción es simplemente evitar el alérgeno desencadenante, si es posible.

Recuerde además que, si la persona es sintomática, se pueden utilizar medicamentos antihistamínicos como la clorfeniramina y la terfenadina para suprimir el efecto de la desgranulación de los mastocitos.

Hablemos ahora de la sinusitis o rinosinusitis, que es la inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales, especialmente de los senos maxilares.

Puede estar causada por virus o por bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis.

También puede deberse a hongos como Aspergillus fumigatus, si bien un dato de interés que conviene recordar es que la sinusitis fúngica suele darse en personas inmunodeprimidas y puede presentarse con fiebre alta y úlceras necróticas oscuras en la cara.

Por otra parte, quizá ayude saber que el proceso inflamatorio resultante provoca un aumento del edema y de la producción de moco, que bloquean el orificio sinusoidal y, en consecuencia, la ventilación y el drenaje normales del seno.

Por ello, las personas presentarán rinorrea o drenaje nasal purulento en la sinusitis bacteriana o drenaje nasal claro en la sinusitis vírica, congestión nasal, dolor facial, especialmente cuando se inclinan hacia delante, fiebre y conjuntivitis.

A medida que el edema y la producción de mucosidad avanzan, puede producirse una obstrucción nasal, hiposmia o pérdida del sentido del olfato, así como sensibilidad y eritema sobre los senos afectados, lo que constituye una pista clave.

Como particularidad, las infecciones en los senos esfenoidales o etmoidales pueden extenderse al seno cavernoso y causar el síndrome del seno cavernoso, que es una afección caracterizada por múltiples parálisis de los nervios craneales.

El diagnóstico es clínico, basado en los síntomas que se presentan.

Para la evaluación de la sinusitis no se recomienda la realización sistemática de radiografías y el cultivo de secreciones.

En caso de sinusitis vírica, el tratamiento es de apoyo.

Puede consistir en descanso e hidratación adecuados, compresas faciales calientes e inhalación de vapor.

También puede ser necesaria una medicación sintomática, como analgésicos y antipiréticos para la fiebre o corticoides intranasales para la congestión.

En caso de sinusitis bacteriana se añaden al tratamiento antibióticos como la amoxicilina.

En cuanto a la rinosinusitis fúngica, a menudo es necesario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, además de medicamentos antifúngicos como la anfotericina B.

Hablemos a continuación de la epistaxis o hemorragia nasal, que puede ser anterior o posterior.

La epistaxis anterior se origina en un plexo de vasos conocido como plexo de Kiesselbach, situado en la parte anterior del tabique nasal.

La epistaxis posterior se origina en el tabique posterior que recubre el hueso vómer, y afecta a la arteria esfenopalatina, una rama de la arteria maxilar.

Puede ser útil recordar las causas más comunes de las hemorragias nasales: los traumatismos y la desecación de la mucosa nasal y, raramente, la hipertensión y las alteraciones de la coagulación.

En cuanto a los síntomas, la hemorragia puede producirse en una o ambas fosas nasales; los afectados pueden tener dolor local y, en raras ocasiones, las hemorragias nasales drenan posteriormente para causar hemoptisis o hematemesis.

El diagnóstico se realiza clínicamente, con un espéculo nasal y una lámpara brillante o un espejo de cabeza que puede detectar si la localización es anterior o posterior.

Sin embargo, si una pregunta menciona que la hemorragia es grave o recurrente y no se ve ninguna localización, es necesario realizar una endoscopia con fibra óptica para descubrir el origen de la hemorragia.

El tratamiento en la epistaxis anterior consiste en pellizcar las aletas nasales durante al menos 10 minutos mientras se está sentado.

Si esta solución falla, se introduce un algodón con un vasoconstrictor como la fenilefrina, un anestésico tópico como la lidocaína y se pellizca la nariz durante 10 minutos más.

En caso de hemorragia grave, los vasos sanguíneos pueden cauterizarse con electrocauterización o nitrato de plata en un bastón aplicador.

Para las hemorragias posteriores difíciles de controlar, los balones nasales y los tapones nasales posteriores son eficaces, aunque muy incómodos.

A veces, hay que ligar la arteria maxilar interna y sus ramas para controlar la hemorragia.

Antes de continuar, debemos hablar de otra causa de hemorragia nasal, que es el angiofibroma nasofaríngeo.

Se trata de un tumor vascular benigno pero localmente agresivo de la nasofaringe que surge del tejido del agujero esfenopalatino, un orificio que conecta la cavidad nasal con la fosa pterigopalatina.

También puede ser útil saber que afecta sobre todo a los hombres adolescentes, y que se asocia a mutaciones del gen MEN1, causante de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

Aunque benigno, es un tumor localmente invasivo y puede invadir la nariz, la mejilla y la órbita.

Dado que tiende a crecer en la parte posterior de la cavidad nasal, el cuadro clínico suele consistir en una obstrucción nasal unilateral asociada a problemas respiratorios y epistaxis profusa.

En el examen, un signo que hay que buscar en el angiofibroma nasofaríngeo es el sinusal o signo de Holman-Miller, que es la inclinación hacia delante del maxilar de la pared posterior.

El diagnóstico se basa en la TC o la RM, que suele mostrar una masa de tejido blando no encapsulada en el centro del agujero esfenopalatino, que a menudo está ensanchado, deformando la pared posterior del antro maxilar.

En los exámenes se podría ofrecer "biopsia" como opción de respuesta, si bien en este caso un concepto interesante es que este procedimiento se encuentra contraindicado porque podría causar una hemorragia extensa, ya que el tumor está compuesto por vasos sanguíneos sin una capa muscular.

Por otro lado, el tratamiento es principalmente quirúrgico.

El tumor se suele extirpar por vía externa o endoscópica.

Actualmente, el carcinoma nasofaríngeo es el cáncer más común con origen en la nasofaringe.

Hay que saber que surge en las células epiteliales que recubren la nasofaringe y que suele localizarse en la fosa de Rosenmüller.

En cuanto a las causas, un dato interesante que hay que conocer es que suele estar asociada a la infección por el virus de Epstein-Barr.

Las personas son inicialmente asintomáticas.

En muchos pacientes, el primer signo es la linfadenopatía cervical.

Cuando el tumor aumenta de tamaño, puede causar epistaxis, obstrucción nasal y pérdida de audición conductiva debido a la obstrucción de la trompa de Eustaquio, y el desarrollo de un derrame en el oído medio.

El derrame del oído medio se asocia a la acumulación de líquido en el espacio situado detrás del tímpano.