Complejo Mycobacterium avium (NORD)

A 35-year-old man comes to the clinic with a two-week history of fever, night sweats, abdominal pain, and diarrhea. Three years ago, the patient was diagnosed with HIV-AIDS and refused treatment. The patient is sexually active with men and women and uses condoms inconsistently. The patient uses intravenous drugs including heroin and consumes alcohol regularly. He was adopted at the age of five from India and does not have a history of travel outside the United States. Temperature is 36.6°C (98.0°F), pulse is 99/min, respirations are 20/min, and blood pressure is 120/75 mmHg. Physical examination reveals conjunctival pallor, anterior, cervical, inguinal, and axillary lymphadenopathy. Oral examination reveals white, mucosal plaques on the lateral aspect of the tongue that cannot be scraped off. Abdominal examination reveals ascites and hepatosplenomegaly. Laboratory studies are detailed below. CT of the abdomen and pelvis reveals ascites, mesenteric and periaortic lymphadenopathy, and bowel wall thickening. A biopsy specimen of an axillary lymph node is shown below. Which of the following is the most likely diagnosis?

Laboratory value	Result
Hemoglobin	9 g/dL
Hematocrit	30%
Leukocyte count	13,100 /mm³
Platelet count	100,000/mm³
Alkaline phosphatase	207 U/L
Lactate dehydrogenase (LDH)	421 U/L
CD4+T cell	42 cell/microL
HIV viral RNA quant	4851 copies/ml
Interferon gamma release assay (IGRA)	undetectable

^{CDC Public Health Library}

El complejo Mycobacterium avium, o CMA, incluye tres especies: Mycobacterium avium, Mycobacterium Chimaera y Mycobacterium intracellulare.

El CMA es la micobacteria no tuberculosa, o MNT, más frecuente.

Las tres especies diferentes de CMA son difíciles de diferenciar y causan el mismo espectro de enfermedades, por lo que a menudo se agrupan.

El CMA es muy diferente de Mycobacterium tuberculosis.

La infección pulmonar por CMA es una enfermedad crónica, a menudo presente durante varios años antes del diagnóstico.

Suele tener un curso más indolente y puede ser difícil de erradicar, con frecuentes recidivas tras completar largos cursos de tratamiento.

Además, en pacientes inmunocomprometidos, el CMA puede diseminarse, afectando a otros órganos además de los pulmones, y puede causar linfadenitis.

El CMA comprende bacterias intracelulares facultativas inmóviles, lo que significa que pueden sobrevivir tanto dentro como fuera de la célula.

También son aerobias, lo que significa que necesitan oxígeno para sobrevivir.

Tienen un alto contenido de ácido micólico en su pared celular, lo que las hace cerosas, hidrófobas e impermeables a las tinciones habituales, como la de Gram.

Por ello, necesitan métodos de tinción especiales para ser visualizadas, como la tinción de Ziehl-Neelsen, que es capaz de penetrar la pared celular cerosa de las micobacterias.

Así pues, la tinción se une al ácido micólico de la pared celular de las micobacterias y, tras la tinción, se aplica una solución decolorante ácida que elimina el colorante rojo de las células del fondo, de las fibras de los tejidos y de cualquier organismo del frotis, excepto las micobacterias, que retienen el colorante; por eso se denominan "acidorresistentes", y aparecen de color rojo brillante sobre un fondo azul.

Por último, las bacterias del CMA son de crecimiento lento, y suelen tardar entre 10 y 21 días en crecer en un medio llamado Lowenstein Jensen.

Estas bacterias son omnipresentes en el suelo y el agua y se cree que entran en el cuerpo a través de la inhalación.

Una vez dentro del organismo, se adhieren a las células epiteliales de la mucosa del aparato respiratorio e infectan a los macrófagos que intentan destruirlas.

Los macrófagos intentan descomponer los microorganismos CMA dentro de un orgánulo intracelular llamado lisosoma, que contiene enzimas digestivas.

Sin embargo, el CMA tiene unos lípidos antigénicos únicos llamados glucopéptidolípidos, o GLP, que se encuentran en la superficie de la célula.

Estos GLP actúan como una barrera protectora contra las enzimas lisosomales, permitiendo que las bacterias sobrevivan y se multipliquen dentro de los macrófagos.

Cuando estas micobacterias se multiplican pueden causar inflamación, y esto atrae más macrófagos a la zona.

Intentan poner en cuarentena a los invasores formando granulomas, y forman nódulos a medida que estos crecen.

Con el tiempo, esto conduce a bronquiectasias nodulares y la inflamación provoca daños en los bronquios, que se vuelven cicatrizados y dilatados.

Los bronquios dañados tienen una actividad mucociliar reducida, así como una función inmunitaria local reducida, y por lo tanto pierden su capacidad de mover el material extraño fuera de los pulmones, por lo que el moco puede acumularse en estas áreas dilatadas, convirtiéndose en el entorno perfecto para el crecimiento bacteriano.

Las bronquiectasias nodulares suelen desarrollarse lentamente, pero en algunos casos se produce la enfermedad fibrocavitaria, más agresiva y grave.

En este caso, la micobacteria invade el tejido pulmonar, causando daños, fibrosis grave y formación de cavidades, de forma muy parecida a la tuberculosis.

Dado que los CMA son microorganismos aerobios, estas cavidades tienden a estar en los lóbulos superiores de los pulmones, ricos en aire.

En casos raros, y casi generalmente en pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos, los macrófagos infectados pueden pasar a los linfáticos y propagar las bacterias a otras partes del cuerpo, especialmente al bazo, el hígado y la médula ósea.

Y desde estos órganos, pueden extenderse al torrente sanguíneo, causando una enfermedad diseminada.

Ahora bien, el CMA suele causar una infección pulmonar crónica en personas que ya tienen una enfermedad pulmonar subyacente, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis quística o las bronquiectasias.

También pueden afectar a personas sin antecedentes de enfermedad pulmonar, especialmente en mujeres delgadas, de mediana edad o ancianas.

Aspectos destacados

en inglés

Mycobacterium avium complex or just MAC, is a group of bacteria that includes Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and Mycobacterium Chimaera. These are acid-fast bacilli, non-motile, facultative intracellular, aerobic bacteria found in soil and water, and are known to cause respiratory infections. MAC infections often attack people with weakened immune systems, such as those with AIDS, and lymphadenitis in children. Symptoms of MAC include fever, night sweats, weight loss, and a persistent cough.

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