Distrofias musculares y miopatías mitocondriales: Revisión de la patología

Mary, de 32 años, acude con su hijo Thomas, de 6 años, a la consulta después de notar que es a menudo torpe, débil y tiene problemas para subir las escaleras de su casa.

Mary está preocupada porque tuvo un hermano que presentaba los mismos síntomas de pequeño y desarrolló una debilidad progresiva, hasta que falleció a los 23 años por problemas respiratorios.

En la exploración física, el médico observa que Thomas tiene escoliosis y pantorrillas gruesas.

Ese mismo día, Sarah, de 29 años, acude a la consulta con su hijo Mike, de 10 años, a causa de una debilidad muscular y astenia progresivos, así como vómitos y pérdida de apetito.

Además, menciona que ha sufrido crisis convulsivas.

Basándose en los hallazgos clínicos, el médico concluye que ambos niños tienen algún tipo de trastorno muscular hereditario y pide pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico.

Repasemos ahora los dos grupos principales: las distrofias musculares y las miopatías mitocondriales.

Las distrofias musculares son un grupo de trastornos genéticos caracterizados por degeneración y debilidad muscular.

Dentro de ese grupo, las distrofinopatías son las más frecuentes, y esto incluye la distrofia muscular de Duchenne, o DMD para abreviar, y la distrofia muscular de Becker, o BMD.

Ambas distrofias de Duchenne y de Becker son el resultado de mutaciones en el gen de la distrofina, que se encuentra en el cromosoma X.

Estos son trastornos recesivos ligados a X, lo que significa que todos los hombres portadores desarrollan la enfermedad, porque solo tienen un cromosoma X y por lo tanto un gen de la distrofina disponible.

Por otro lado, las mujeres tienen dos cromosomas X, de manera que, incluso si tienen un gen de la distrofina defectuoso en un cromosoma X, todavía tienen otro funcional.

Sin embargo, solo un cromosoma X se expresa y el otro se inactiva mediante un proceso denominado inactivación del X o lionización.

Esta inactivación es aleatoria, lo que significa que cada célula tiene la posibilidad de que el cromosoma X mutado sea la copia activa.

Si este es el caso de más de la mitad de las células musculares, será un portador manifiesto que desarrollará síntomas.

Las personas con más células con el cromosoma X mutado activo tendrán síntomas más graves y una progresión más rápida de la enfermedad.

Si menos de la mitad de sus células tienen el cromosoma X mutado activo, será un portador asintomático y no desarrollará síntomas.

Resumiendo, la distrofina es una proteína que se encuentra en la membrana plasmática de las fibras musculares para proporcionar refuerzo mecánico y estabilización.

Como resultado, tener proteínas de distrofina defectuosas lleva a la degeneración e inestabilidad de las fibras musculares, causando a su vez debilidad muscular.

Lo que determina qué enfermedad se tiene es el tipo de mutación en el gen de la distrofina.

La distrofia muscular de Duchenne se produce cuando la mutación hace que no se produzca ninguna proteína, por ejemplo, una mutación sin sentido o una mutación de desplazamiento del marco de lectura.

Por otro lado, la distrofia muscular de Becker es el resultado de mutaciones como las de sentido equivocado, que permiten producir una proteína deformada y parcialmente funcional.

Es especialmente importante saber que la enfermedad de Duchenne acaba siendo la más grave de las dos, con síntomas que suelen presentarse a la edad de 5 años, mientras que la Becker es básicamente una forma más leve de Duchenne que se presenta más tarde, normalmente entre los 10 y los 20 años.

En ambos trastornos, inicialmente, hay una regeneración muscular para compensar la degeneración y la debilidad muscular.

Con el tiempo, el tejido muscular no puede mantener el ritmo, por lo que se atrofia y se ve infiltrado por grasa y tejido fibrótico.

Este proceso puede ocurrir en cualquier músculo, pero es más notable en el músculo de las piernas.

Esta afectación se manifestará clásicamente como pseudohipertrofia de la pantorrilla, donde las pantorrillas están visiblemente agrandadas, pero eso se debe a la grasa y al tejido fibrótico más que al tejido muscular real.

A medida que la debilidad muscular avanza, los pacientes tienen una dificultad progresiva para caminar.

Un signo muy importante es la marcha de pato.

Esto se debe a que los músculos de la cintura pélvica se debilitan, por lo que el paciente tendrá problemas de equilibrio.

Para compensar, caminarán dando pasos cortos mientras balancean su tronco de lado a lado con cada paso como contrapeso.

Los músculos alrededor de las caderas y la parte superior de las piernas también pueden debilitarse, lo que dificulta que estas personas se pongan de pie.

Un término importante que hay que recordar es el signo de Gowers, que es cuando una persona que está tumbada boca abajo necesita utilizar sus brazos para "caminar" lentamente hacia atrás para poder ponerse de pie.

Los pacientes también pueden desarrollar deformidades esqueléticas como la escoliosis o la hiperlordosis.

A medida que la debilidad muscular progresa, la mayoría de los pacientes con Duchenne pueden acabar necesitando una silla de ruedas a los 13 años, y pueden quedar paralizados del cuello para abajo a los 21 años.

En cambio, en el caso de los pacientes con Becker, esta progresión suele retrasarse unos 10 años.

Finalmente, los pacientes terminan desarrollando complicaciones graves, incluidas la insuficiencia respiratoria debido a un diafragma débil, la cardiomiopatía dilatada y arritmias, ya que la proteína distrofina también se expresa en el músculo del corazón.

Por desgracia, estas complicaciones suelen acortar la vida del paciente.

La mayoría de los enfermos de Duchenne mueren a los 20 años, y los de Becker, a los 40.

Para el diagnóstico, las personas con sospecha de distrofia muscular de Duchenne o Becker en la exploración física deben someterse a las pruebas adecuadas.

El primer paso es hacerse análisis de sangre para la creatina cinasa o CK.

Si los niveles de CK son altos, el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas genéticas que buscan mutaciones en la distrofina, ya sea con un análisis por transferencia de Western o pruebas de ADN.

En raras ocasiones, si la prueba genética no es concluyente, será necesaria una biopsia de músculo con tinción para distrofina.

Esperamos ver una ausencia de distrofina en el Duchenne, y distrofina anómala en el Becker.

Lamentablemente, no hay cura para las distrofias musculares.

En ocasiones, los glucocorticoides pueden frenar la degeneración, pero deben utilizarse con moderación, ya que suelen ir acompañados de efectos secundarios como el aumento excesivo de peso.

Otros tratamientos como la fisioterapia y el acondicionamiento pueden mejorar la calidad de vida, pero no revierten el proceso subyacente.

Sigamos.