Anemia microcítica: revisión de la patología

En el centro de medicina de familia, hay un indígena americano de 60 años llamado Istu que ha venido a visitar al médico porque tiene fatiga progresiva y dificultad para tragar.

Junto a él, hay una madre griega con su hija, Thalia, de 10 meses.

La pequeña Thalia parecía estar sana al nacer, pero su madre ha notado que en los últimos 2 meses tiene la cara pálida a menudo, está menos activa y tiene una masa en el vientre.

Tanto Istu como Thalia padecen anemia, que se define como concentraciones de hemoglobina inferiores a la media, normalmente por debajo de 13,5 g/dl en los hombres adultos y de 12 g/dl en las mujeres adultas.

Para los niños, este valor varía en función de la edad.

Las anemias pueden agruparse a grandes rasgos en tres categorías según el volumen corpuscular medio, o VCM, que refleja el volumen de un eritrocito.

En la anemia microcítica, el VCM es inferior a 80 fl, en la normocítica es de entre 80 y 100 fl y en la macrocítica supera el valor de 100 fl.

Vamos a centrarnos en las anemias microcíticas, y las causas más frecuentes son la anemia ferropénica, la intoxicación por plomo, la anemia sideroblástica y las talasemias.

Aunque la anemia microcítica también puede presentarse en la anemia de la enfermedad crónica, causada por trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico o LES, suele clasificarse como anemia normocítica.

La anemia ferropénica, la intoxicación por plomo y la anemia sideroblástica están causadas por una síntesis defectuosa del hemo, mientras que las talasemias están causadas por cadenas defectuosas de globina.

Normalmente, los eritrocitos contienen millones de copias de una proteína llamada hemoglobina.

La hemoglobina está formada por cuatro cadenas peptídicas, o de globina, cada una de ellas unida a un grupo hemo.

Esas cuatro moléculas de hemo tienen hierro en el centro, que se une al oxígeno y le permite desplazarse por el organismo.

La anemia ferropénica puede estar causada por la disminución de la ingesta o de la absorción de hierro o por el aumento de la demanda o de la pérdida de hierro.

Las claves para identificar este trastorno suelen encontrarse en los antecedentes del paciente.

Un hecho importante es que la causa más frecuente de la deficiencia de hierro es la pérdida crónica de sangre.

Esto incluye a las mujeres con menstruaciones abundantes o a las personas con úlceras gástricas sangrantes y, sobre todo, a los hombres de edad avanzada con cáncer de colon que pueden tener hemorragias.

Otra causa de la carencia de hierro es la disminución de su absorción.

Las células duodenales son las responsables de la absorción del hierro, que está presente en la dieta de dos formas: hierro hemo y no hemo.

El hierro hemo está en estado ferroso, o Fe2+, y puede ser absorbido directamente, pero el hierro no hemo está en estado férrico, o Fe3+, y debe reducirse a hierro hemo antes de ser absorbido.

El ácido clorhídrico del estómago activa un grupo de enzimas en las células duodenales, denominadas colectivamente ferri-reductasa, que reducen el Fe3+ a Fe2+.

La absorción de hierro puede disminuir debido a la inflamación y la destrucción de las células duodenales, como en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la celiaquía, o debido a la disminución de la producción de ácido del estómago, como después de una gastrectomía, en la que se elimina una parte del estómago.

Además, la desnutrición, que a veces afecta a los lactantes y los veganos, y el aumento de la demanda de hierro, como durante el embarazo, también pueden causar anemia ferropénica.

Sea cual sea la causa, se produce una disminución de las reservas de hierro del organismo, lo que provoca una disminución de la síntesis de hemo.

Normalmente, hay una concentración baja de protoporfirina eritrocitaria libre, o FEP, en los eritrocitos, ya que es un precursor del hemo.

Así que cuando hay un defecto en la síntesis de hemo, estos precursores se acumulan, lo que es un buen indicador de la deficiencia de hierro.

En un frotis de sangre periférica se observan eritrocitos microcíticos porque no hay suficiente hemoglobina para que se formen eritrocitos de tamaño normal y la médula ósea comienza a bombear células más pequeñas.

También son hipocrómicos, ya que contienen menos hemoglobina y tienen un aspecto más pálido.

Otro hecho importante es que la amplitud de distribución eritrocitaria, o ADE, es alta.

Esto se debe a que hay una mezcla de células de tamaño normal de antes de la deficiencia de hierro y células microcíticas recién producidas.

[delete] Si alguien se expone de forma crónica al plomo, normalmente los niños que ingieren virutas de pintura que contienen plomo o los adultos que inhalan plomo al trabajar en minas o en la industria, puede sufrir una intoxicación por plomo.

El plomo inhibe la ácido δ-aminolevulénico (δ-ALA) deshidratasa y la ferroquelatasa, dos enzimas importantes de la vía de la síntesis del hemo.

Es importante recordar que el plomo también inhibe la degradación del ARNr, haciendo que el ARNr antiguo se acumule en el interior de los eritrocitos y forme pequeños agregados que se dispersan por el citoplasma, lo que se denomina punteado.

Una vez más, esto afecta a la síntesis de hemo, por lo que la protoporfirina eritrocitaria libre, o FEP, se acumula.

En un frotis de sangre periférica, estos agregados se tiñen de azul, por lo que son basófilos, y esto se denomina punteado basófilo, que es muy indicativo.

Igual que en la anemia ferropénica, hay una disminución de la síntesis de hemoglobina, por lo que los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos.

La ADE es alta porque también hay una mezcla de células de tamaño normal producidas antes de la intoxicación por plomo y células microcíticas recién producidas.

En la anemia sideroblástica, "sidero" significa hierro y se refiere a la acumulación de hierro en las mitocondrias, y "blástica" se refiere a los precursores nucleados de los eritrocitos llamados eritroblastos.

La anemia sideroblástica puede ser genética o adquirida.

Una causa genética es el defecto ligado al cromosoma X en el gen de la ALA sintasa.

La ALA sintasa cataliza la primera reacción de la vía biosintética del hemo, y un defecto en esta enzima impide que el hierro se incorpore al hemo y se acumula en las mitocondrias.

Las causas adquiridas incluyen la carencia de piridoxina o vitamina B6, ya que la ALA sintasa utiliza la vitamina B6 como cofactor.

La carencia de vitamina B6 se produce habitualmente como resultado de la isoniazida, que se une a la vitamina B6 y la inactiva.

El síndrome mielodisplásico es una causa adquirida de anemia sideroblástica en la que las células formadoras de sangre de la médula ósea no maduran normalmente y se vuelven displásicas.

Es importante saber que esto aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias malignas hematológicas como la leucemia mieloide aguda.

Otras causas adquiridas son el consumo crónico de alcohol, la intoxicación por plomo, la deficiencia de vitamina B6, la deficiencia de cobre y fármacos como la isoniazida y el cloranfenicol.

Estas son causas reversibles.

En un frotis de sangre periférica se observan eritrocitos hipocrómicos y microcíticos y punteados basófilos, por lo que es similar a la intoxicación por plomo.

Sin embargo, un hecho muy indicativo es que en la tinción con azul de prusia, que es la prueba específica que se utiliza, se observan las mitocondrias cargadas de plomo formando un anillo alrededor del núcleo, lo que da el aspecto clásico de sideroblasto anillado.

Por último, la ADE es alta porque hay una mezcla de células de tamaño normal y células microcíticas recién producidas.

En las talasemias hay una deficiencia o ausencia de la producción de las cadenas de globina de la hemoglobina.

La hemoglobina A, o HbA, formada por dos cadenas peptídicas de α-globina y dos de β-globina, constituye aproximadamente el 97% de la hemoglobina total en los adultos.

La hemoglobina A2, o HbA2, que está formada por dos cadenas de α-globina y dos de δ-globina, constituye aproximadamente el 2,5% de la hemoglobina total.

La hemoglobina F, o HbF, formada por dos cadenas peptídicas de α-globina y dos de γ-globina, es la hemoglobina primaria del feto, pero representa menos del 1% en los adultos.

En la α-talasemia, hay una mutación en los genes que codifican las cadenas de α-globina, mientras que en la β-talasemia hay una mutación en los genes que codifican las cadenas de β-globina.

En la α-talasemia mínima, hay un gen alfa defectuoso, que generalmente no causa síntomas.

En la α-talasemia menor, hay dos genes alfa defectuosos, que causan una anemia microcítica hipocrómica leve.

La causa puede ser una deleción "cis", cuando los genes mutados están en el mismo cromosoma, o una deleción "trans", cuando los genes mutados están en dos cromosomas diferentes.

Las variantes de deleción cis son más frecuentes en las poblaciones asiáticas, mientras que las variantes de deleción trans son más frecuentes en las poblaciones africanas.

Si hay tres genes alfa defectuosos, se trata de la enfermedad de la hemoglobina H, o HbH, con anemia hipocrómica microcítica de moderada a grave.

Y si los cuatro genes alfa son defectuosos, se llama enfermedad de la Hemoglobina Barts, o Hb Barts, y el feto muere en el útero.

En el frotis de sangre periférica se observan eritrocitos microcíticos e hipocrómicos.

La disminución de la síntesis de la cadena de β-globina causa la β-talasemia menor, que suele ser asintomática.

Cuando la cadena de β-globina está ausente se denomina β-talasemia mayor, y causa una anemia microcítica hipocrómica grave, que no es letal en el útero porque la hemoglobina fetal no contiene cadenas beta.