Linfomas: revisión patológica

En el centro de medicina de familia, un hombre de 25 años, llamado Hogan, acude por una masa indolora no eritematosa en el cuello.

Además de Hogan, hay un hombre de 30 años, inmigrante africano, llamado Burak, que ha notado una masa indolora en el maxilar inferior.

También se queja de sudores nocturnos abundantes y de una pérdida de peso inexplicable en los últimos meses.

Se pide una biopsia para ambas personas.

En la de Hogan se observan linfocitos B binucleados rodeados principalmente de linfocitos.

La biopsia de Burak mostró numerosos linfocitos con algunos macrófagos tingibles.

La analítica es normal para los dos pacientes.

Tanto Hogan como Burak tienen un linfoma.

Los linfomas son tumores derivados de los linfocitos, que son células B y T.

A grandes rasgos pueden agruparse en dos categorías: linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos.

Los linfomas no hodgkinianos no tienen células de Reed-Sternberg y a veces pueden propagarse de forma no contigua, así como afectar a zonas extraganglionares como la piel, el tubo digestivo y el cerebro.

Los linfomas no hodgkinianos pueden aparecer tanto en niños como en adultos.

Por último, el pronóstico general es mejor en los linfomas de Hodgkin.

Empecemos por el linfoma de Hodgkin.

Este tipo de linfoma suele surgir de los linfocitos B y se propaga de forma contigua, lo que significa que se extiende a los ganglios linfáticos cercanos, y rara vez afecta a sitios extraganglionares.

Presenta una distribución de edad bimodal, ya que afecta a adultos jóvenes en la veintena y a mayores de 60 años.

Histológicamente, se caracteriza por la presencia de células de Reed-Sternberg y se trata de linfocitos B binucleados y neoplásicos que se asemejan a los ojos de un búho.

En su versión mononuclear grande, las células de Reed-Sternberg reciben el nombre de células de Hodgkin.

Estas células anómalas y neoplásicas suelen estar rodeadas de células inflamatorias no neoplásicas, principalmente linfocitos T, y a veces eosinófilos.

También pueden activar los fibroblastos, que segregan colágeno.

Por otra parte, el linfoma de Hodgkin incluye dos subgrupos principales, de los que el primero y más común es el linfoma de Hodgkin clásico, o LHc.

En el linfoma de Hodgkin clásico, las células neoplásicas no expresan CD45 o CD20, que se ven en los linfocitos B normales, pero sí CD15 y CD30.

El linfoma de Hodgkin clásico puede dividirse a su vez en cuatro subtipos histológicos basados en el tipo de células inflamatorias y en la presencia o no de fibrosis.

La esclerosis nodular es el subtipo más común y las células neoplásicas están rodeadas de colágeno que crean nódulos.

También se puede observar una célula de Reed-Sternberg especial, llamada célula lacunar.

Cuando el tejido se fija en formol, el citoplasma se contrae y lleva a que el núcleo parezca estar en medio de un lago o laguna.

El segundo subtipo más común es la celularidad mixta.

El linfoma de Hodgkin y la neoplasia están mezclados con muchos tipos diferentes de células inmunitarias como eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos.

El tercer tipo es el linfoma de Hodgkin rico en linfocitos, y recibe su nombre por tener en su mayoría linfocitos alrededor de las células de Reed-Sternberg.

Por lo general, tiene el mejor pronóstico de todos los subtipos clásicos de linfoma de Hodgkin.

El cuarto tipo es el linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica, el menos frecuente.

Se llama así por la falta de linfocitos normales y la abundancia de células de Hodgkin y Reed-Sternberg.

El linfoma de Hodgkin de celularidad mixta y de depleción linfocítica se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.

El otro subgrupo principal del linfoma de Hodgkin es el linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular.

A diferencia del linfoma de Hodgkin clásico, los linfocitos B anómalos expresan CD20 y CD45 en su superficie, pero carecen de CD15 y CD30.

Tienen una variante de las células de Reed-Sternberg llamada células con predominio linfocítico.

Las células con predominio linfocítico tienen un núcleo lobulado semejante a una palomita de maíz, lo que justifica su apodo de "células de palomitas".

También se denomina nodular porque un gran número de linfocitos se agrupan alrededor de las células de palomitas, para formar nódulos.

Cambiemos de asunto y hablemos de los linfomas no hodgkinianos, que pueden subdividirse en dos grupos principales, según sean linfomas de linfocitos B o de linfocitos T.

Los linfomas de linfocitos B son más comunes y los linfocitos B neoplásicos suelen expresar CD20 en su superficie.

Existen varios tipos de linfomas no hodgkinianos de linfocitos B, con una característica importante que es la rapidez con la que se desarrollan.

Pueden ser indolentes, agresivos o muy agresivos.

Empecemos con los linfomas de linfocitos B, de los cuales el primero es el linfoma folicular, que suele ser indolente.

El concepto principal es que el linfoma folicular puede desarrollarse a partir de una translocación cromosómica entre los cromosomas 14 y 18.

En la translocación, los dos cromosomas intercambian entre sí grandes fragmentos de cromosoma.

Como resultado, el gen BCL2 del cromosoma 18 se coloca en el cromosoma 14, lo cual provoca una sobreexpresión de bcl-2.

Normalmente, Bcl-2 bloquea la muerte celular, o apoptosis, por lo que la sobreexpresión del gen bcl-2 impide la muerte celular anómala.

Otro dato de notable interés es que, al microscopio, el linfoma folicular se caracteriza por grupos de folículos empaquetados compuestos principalmente por centrocitos, que son pequeñas células escindidas, y algunos centroblastos, o grandes células no escindidas.

Una pista útil es que este tipo de linfoma suele causar linfadenopatía indolora que aparece y desaparece.

El segundo tipo de linfoma de linfocitos B es el linfoma difuso de linfocitos B grandes, que presenta un crecimiento agresivo.

Es el tipo más común de linfoma no hodgkiniano de linfocitos B en adultos y está relacionado con las mutaciones de BCL-6 y BCL-2.

Un tercer tipo de linfoma de linfocitos B es el linfoma de Burkitt, que es muy agresivo.

El linfoma de Burkitt también puede aparecer como consecuencia de una translocación cromosómica.

En este caso, el gen Myc se transloca desde el cromosoma 8, donde acaba en el cromosoma 14, lo que, de nuevo, regula su expresión por aumento.

El gen Myc estimula el crecimiento y el metabolismo de las células, con lo cual la translocación provoca una mayor división celular.

Un dato interesante que se observa con frecuencia es que el linfoma de Burkitt se asocia a menudo con la infección por el virus de Epstein Barr, o VEB.

El VEB infecta a los linfocitos y puede incorporar su ADN al de la célula hospedadora, pero aún no está claro cómo se produce el linfoma.

También hay que recordar que en el linfoma de Burkitt existe afectación extranodular.

En las personas de África, el linfoma de Burkitt causa clásicamente una afectación extraganglionar del maxilar inferior, mientras que en las personas de fuera de África, el linfoma de Burkitt suele provocar una afectación extraganglionar del abdomen, sobre todo en la unión ileocecal.

Otro dato de notable interés es que, al microscopio, se dice que el linfoma de Burkitt tiene una apariencia de "cielo estrellado".