Cáncer de pulmón y mesotelioma: revisión patológica

A 65-years-old man comes to the clinic due to the gradual onset of chest pain, dyspnea, and night sweats for the past 2 months. He also reports a nagging non-productive cough for which he tried over the counter cough syrup with no relief. He does not drink alcohol but has smoked a pack of cigarettes daily for the past 40 years. Temperature is 37.0 °C (98.6 °F), pulse is 80/min, respirations are 20/min, and blood pressure is 135/85 mmHg. On physical examination, decreased air movement and unilateral dullness to percussion at the lung base are noted on the left side. Computed tomography is obtained and reveals pleural plaques and thickening, as shown below:

^{">Retrieved from: Wikimedia Commons}This patient’s condition is most likely associated with which of the following occupational exposures?

Un día acudieron dos personas a la clínica.

La primera es un hombre de 65 años llamado Alex, que se presenta con unos antecedentes de dos meses de tos seca y persistente y una pérdida de peso de alrededor de 3 kg sin hacer dieta.

También dice que a veces tose sangre, pero niega tener fiebre, disnea, dolor de garganta, rinorrea o cualquier dolor en el pecho.

Alex tiene antecedentes de asma e hipertensión, y fumó 1 paquete de cigarrillos diario durante 45 años.

En la exploración, sus ruidos respiratorios están disminuidos en la base del pulmón derecho.

La otra persona es Clara, una jubilada de 80 años.

Antes de su jubilación, Clara era supervisora de obras de construcción.

Se queja de una creciente disnea, que comenzó hace diez meses, y de una nueva aparición de mialgias localizadas en el lado derecho del pecho.

La exploración física revela una disminución de los ruidos respiratorios en la base del pulmón derecho junto con una matidez a la percusión.

Se pidieron radiografías de tórax para ambas personas.

En el caso de Alex, mostró una única lesión en forma de moneda en la base del pulmón derecho.

La exploración de Clara reveló un derrame pleural, un engrosamiento pleural irregular y dos placas pleurales calcificadas de color blanco marfil en la base del pulmón derecho.

Ambas personas tienen cáncer de pulmón.

A continuación, revisemos la fisiología.

En las vías respiratorias hay varios tipos de células epiteliales que cumplen múltiples funciones.

Entre ellas se encuentran las células ciliadas provistas de una proyección similar a un pelo, llamada cilios, que actúan para barrer las partículas extrañas y los patógenos que retornan a la garganta para ser deglutidos.

Otro tipo, llamado células caliciformes, segrega mucina para humedecer las vías respiratorias y atrapar los patógenos extraños.

También hay células basales que, según se cree, pueden diferenciarse en otras células del epitelio, células club que actúan para proteger el epitelio bronquiolar y células neuroendocrinas que secretan hormonas en la sangre.

En el exterior, los pulmones están cubiertos por el mesotelio, que está formado por la pleura parietal y la pleura visceral.

Entre ellas se encuentra el espacio pleural, donde se libera el líquido producido por las células epiteliales, que actúa como lubricante para permitir que las capas se deslicen sin esfuerzo unas contra otras durante los movimientos respiratorios.

Empecemos por el cáncer de pulmón.

Los dos tipos más comunes son el cáncer de pulmón microcítico y el no microcítico, y ambos comparten una fisiopatología común.

Las células de los pulmones pueden sufrir mutaciones que hacen que se dividan sin control y sustituyan al tejido pulmonar sano normal.

Con el tiempo, estas células formarán un tumor.

Para irrigarlo, también se desarrollan nuevos vasos sanguíneos, lo que se denomina angiogenia.

A veces el tumor puede hacer metástasis y extenderse a través de los vasos sanguíneos o los linfáticos y establecer lugares secundarios en todo el organismo.

El mediastino y los ganglios linfáticos hiliares, por su proximidad a los pulmones, tienen un riesgo especial de sufrir metástasis de cáncer de pulmón, por lo que hay que recordarlo como un indicio muy importante.

Otros lugares comunes son el hígado, las glándulas suprarrenales, los huesos y el cerebro.

Existen muchos factores de riesgo para el cáncer de pulmón.

El más importante es el tabaquismo, que representa más del 90% de los casos de esta enfermedad.

Suele ser en forma de cigarrillos, pero también incluye puros, pipas y narguile.

Existe una relación lineal dependiente de la dosis entre el riesgo de cáncer de pulmón y los paquetes-año, que es el número de paquetes de cigarrillos al día por el número de años que se ha fumado.

El humo en fumadores pasivos también aumenta el riesgo de cáncer de pulmón.

El segundo factor de riesgo de cáncer de pulmón es la exposición al radón, un gas incoloro e inodoro que es un producto de descomposición natural del uranio que se encuentra en el suelo, por lo que a veces se acumula en los sótanos.

Otro factor ambiental es el amianto, un mineral formado por cristales largos y fibrosos que se utilizaba habitualmente en la construcción hasta la década de 1980 en EE.

UU.

y otros países.

El tipo de cáncer más común causado por el amianto es el adenocarcinoma.

Luego está la contaminación atmosférica y la radiación ionizante de las imágenes médicas con rayos X de tórax y tomografías computarizadas, o durante la radioterapia.

Los síntomas del cáncer de pulmón varían según el tamaño y la localización del tumor, de si se ha extendido o no a otros órganos y de si segrega o no hormonas.

Inicialmente, las personas pueden ser completamente asintomáticas.

Con el tiempo, en respuesta al cáncer, el cuerpo organiza una respuesta inmunitaria para combatirlo.

Tiene lugar así la liberación de quimiocinas inflamatorias como TNF-alfa, IL1-beta y IL-6.

Las quimiocinas provocan pérdida de peso involuntaria, fiebre, malestar y sudoración nocturna.

Si el tumor primario obstruye físicamente las vías respiratorias y presiona el tejido circundante, puede provocar tos, disnea y sibilancias.

Dado que la obstrucción puede disminuir la eliminación de la mucosidad, también eleva el riesgo de desarrollar una neumonía.

A veces, el tumor obstruye el bronquio e impide la ventilación de un lóbulo, o incluso de todo un pulmón.

Esto provocará una atelectasia por obstrucción en la que el pulmón podría colapsarse.

La compresión de los nervios cercanos puede causar dolor, y la de nervios específicos como el nervio laríngeo recurrente y los nervios frénicos puede ser origen de ronquera o disnea, respectivamente.

Otro hecho de notable interés es que la compresión de los vasos cercanos, como la vena cava superior, puede impedir el drenaje de la sangre de la cabeza, lo que se traduce en una tumefacción o inflamación facial.

Si la tumefacción afecta a la epiglotis, podría causar dificultad para respirar y, en presencia de tumefacción en el cerebro, podrían aparecer cefaleas y alteración del estado mental; ambas situaciones pueden constituir urgencias médicas.

Por último, si se produce una necrosis tumoral o si las células cancerosas invaden un vaso sanguíneo, las personas afectadas pueden experimentar hemoptisis.

Un hecho de alto interés es que a veces puede surgir un tumor en el surco superior, que es el espacio formado por los vasos subclavios, en cuyo caso se habla de tumores de Pancoast.

En la mayoría de los casos se trata de carcinomas no microcíticos y pueden comprimir los vasos sanguíneos y los nervios situados en la región.

Algunos síntomas importantes que hay que recordar son la debilidad muscular del brazo y la parestesia debido a la compresión del plexo braquial, así como el dolor que se irradia a la escápula y al brazo del lado afectado.

Dado que los tumores de Pancoast cerca de la entrada torácica pueden comprimir los ganglios simpáticos cervicales, a veces se produce el llamado síndrome de Horner, que provoca la constricción de la pupila, la caída del párpado superior, o ptosis, y la anhidrosis, o incapacidad para sudar.

Hablemos a continuación de los carcinomas microcíticos, que representan un pequeño porcentaje del cáncer de pulmón.

Se asocian a la amplificación del oncogén Myc y se originan en células neuroendocrinas pequeñas y ovoides.

Estos tumores suelen desarrollarse en el centro del pulmón, cerca de un bronquio principal.

También son los que más deprisa crecen y tienden a metastatizar rápidamente a otros órganos en comparación con los cánceres de pulmón no microcíticos.

Los carcinomas microcíticos también pueden segregar a veces hormonas, lo que puede dar lugar al denominado síndrome paraneoplásico.

Un ejemplo es que pueden liberar la hormona adrenocorticotrópica o ACTH.

Esto conduce a un agrandamiento bilateral de las suprarrenales y a un aumento de la producción de cortisol.

El resultado es el síndrome de Cushing, algunos de cuyos síntomas son la elevación de la glucosa en sangre, la hipertensión arterial, la hiperpigmentación de la piel, la facilidad de aparición de hematomas, la osteoporosis, las infecciones frecuentes por el debilitamiento del sistema inmunitario y el aumento de peso.

Además, estos tumores también pueden liberar la hormona antidiurética.

En tal caso se habla de síndrome de la hormona antidiurética inapropiada o SIADH, que aumenta la reabsorción de agua en los conductos colectores renales, con efectos consiguientes de hipertensión arterial, hiponatremia, edema y orina concentrada.

Por último, el carcinoma microcítico puede desencadenar la producción de autoanticuerpos contra las neuronas.

Si las neuronas cerebelosas están afectadas, se producen síntomas como ataxia y nistagmo.

Cuando las neuronas del cerebro se ven afectadas, pueden producirse síntomas como demencia y crisis convulsivas.

También existe el síndrome de Lambert-Eaton, en el que los autoanticuerpos se dirigen a los canales de calcio activados por voltaje en la membrana presináptica de la unión neuromuscular.

Esta enfermedad provoca debilidad muscular, especialmente en los músculos proximales de las piernas, pero también visión doble, caída de los párpados y dificultad para la deglución.

El otro tipo corresponde a los llamados carcinomas no microcíticos.

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 8E" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2020" McGraw-Hill Education / Medical (2019)

"Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 2-Volume Set, 5th edition" McGraw-Hill Education / Medical (2015)

"Dyspnea" CRC Press (2014)

"Lung cancer: diagnosis and management" Am Fam Physician (2007)

"Current and Future Management of Malignant Mesothelioma: A Consensus Report from the National Cancer Institute Thoracic Malignancy Steering Committee, International Association for the Study of Lung Cancer, and Mesothelioma Applied Research Foundation" Journal of Thoracic Oncology (2018)

"Extrapulmonary small cell carcinoma localized in lymph nodes: Is it a different clinical entity?" Acta Oncologica (2009)

"Diagnosis and treatment in primary bladder small cell carcinoma: Literature review" Archivio Italiano di Urologia e Andrologia (2016)

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