Hemorragia intracerebral

An 82-year-old woman is brought to the emergency department for evaluation of sudden onset left-sided weakness and lethargy. The patient lives at home with her son, who found the patient lethargic and unable to move the left side of her body. The son states over the past year, the patient has been forgetting names of common people as well as losing her abilities to perform activities of daily living. She recently became lost in the parking lot of a grocery store she has been shopping at for decades. She has no past medical history. Her temperature is 37°C (98.6°F), pulse is 101/min and regular, and blood pressure is 171/94 mmHg. The patient appears somnolent but is arousable to voice and pain. Physical examination reveals marked weakness of the left upper and left lower extremity with associated decreased sensation in the left arm and leg. The patient’s eyes are currently deviated towards the right. A noncontrast CT of the head is shown below:

Reproduced from: Radiopaedia

Which of the following best describes the most likely etiology of this patient’s clinical presentation?

Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: el hemorrágico, que se produce cuando una arteria se rompe y sangra dentro del cerebro, y el isquémico, que se produce cuando una arteria se bloquea.

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden dividirse a su vez en dos tipos: hemorragia intracerebral, que es cuando el sangrado se produce dentro del cerebro, y hemorragia subaracnoidea, que es cuando el sangrado se produce entre la piamadre y la aracnoides, las capas interna y media que envuelven el cerebro.

Vamos a hablar de las hemorragias intracerebrales, que son más frecuentes.

La hemorragia intracerebral que afecta solo al tejido cerebral se denomina hemorragia intraparenquimatosa, mientras que si la sangre se extiende a los ventrículos cerebrales que almacenan líquido cefalorraquídeo, se llama hemorragia intraventricular.

Vamos a revisar la anatomía básica del encéfalo.

El encéfalo tiene varias regiones: la más evidente es el cerebro, que se divide en dos hemisferios cerebrales, cada uno de los cuales tiene una corteza (una región externa) dividida en cuatro lóbulos que son el frontal, el parietal, el temporal y el occipital.

También hay otras estructuras, como el cerebelo, que está debajo, y el tronco del encéfalo, que se une con la médula espinal.

El cerebro derecho controla los músculos del lado izquierdo del cuerpo y viceversa.

El lóbulo frontal controla el movimiento y la función ejecutiva, que es la capacidad para tomar decisiones.

El lóbulo parietal procesa la información sensitiva, que permite localizar con exactitud dónde estamos físicamente y guía los movimientos en un espacio tridimensional.

El lóbulo temporal interviene en la audición, el olfato y la memoria, así como en el reconocimiento visual de caras y en el lenguaje.

Por último, el lóbulo occipital es el principal responsable de la visión.

Dentro de la corteza hay estructuras más profundas como la cápsula interna, que es como una autopista que permite que la información fluya a través de las neuronas que van y vienen en la corteza cerebral.

También están los ganglios basales, que ayudan a controlar el movimiento suave y la función cognitiva, junto con el cerebelo.

El cerebelo también ayuda a la coordinación muscular y al equilibrio.

Por último, el tronco del encéfalo desempeña una función vital en actividades como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración, la motilidad intestinal y la conciencia.

El cerebro recibe sangre de las arterias carótidas internas izquierda y derecha, así como de las arterias vertebrales izquierda y derecha, que se unen para formar la arteria basilar.

Las arterias carótidas internas desembocan en las arterias cerebrales medias izquierda y derecha que irrigan las porciones laterales de los lóbulos frontal, parietal y temporal del cerebro.

Cada arteria carótida interna emite también ramas denominadas arterias cerebrales anteriores que irrigan la porción medial de los lóbulos frontal y parietal y se conectan entre sí con un vaso sanguíneo pequeño y corto de conexión denominado arteria comunicante anterior.

Por su parte, las arterias vertebrales y la arteria basilar se ramifican para irrigar el cerebelo y el tronco del encéfalo.

Además, la arteria basilar se divide para convertirse en las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda, que irrigan principalmente el lóbulo occipital, parte del lóbulo temporal y el tálamo.

Por último, cada una de las arterias carótidas internas emite una rama llamada arteria comunicante posterior que se une a las arterias posteriores de cada lado.

Juntas, las arterias principales y las arterias comunicantes forman el llamado polígono de Willis, un anillo por el que la sangre puede circular de un lado a otro en caso de obstrucción.

Una hemorragia intracerebral puede producirse de varias formas.

Lo más frecuente es que se produzca debido a la hipertensión, o presión arterial alta.

La hipertensión puede provocar diversas anomalías en la pared de los vasos.

Puede causar arterioloesclerosis hialina, que es el resultado de la presión hidrostática que empuja las proteínas fuera del lumen de los vasos sanguíneos y hacia el espacio intersticial dentro de las paredes de los vasos sanguíneos.

Con el tiempo, a medida que se depositan más proteínas en las paredes, los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos y frágiles y, por lo tanto, más vulnerables a la rotura.

La hipertensión también puede causar pequeñas protuberancias en la pared de las arterias pequeñas, llamadas microaneurismas.

Estos microaneurismas se denominan aneurismas de Charcot-Bouchard y es más probable que se encuentren en las arterias pequeñas, como los vasos lenticuloestriados que se originan en la parte anterior del polígono de Willis e irrigan los ganglios basales.

Las hemorragias intracerebrales se asocian a veces con malformaciones arteriovenosas, que son una maraña de vasos sanguíneos que conectan directamente una arteria con una vena, como un lecho capilar pero con vasos sanguíneos mucho más grandes.

Fuentes

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 8E" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2020" McGraw-Hill Education / Medical (2019)

"Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges" Annuals of Translational Medicine (2014)

"Intracerebral and subarachnoid hemorrhage in patients with cancer" Neurology (2010)

"Intracranial Hemorrhage" Emergency Medicine Clinics of North America (2012)

Hemorragia intracerebral

Vídeos

Notas