Inmunodeficiencias: trastornos de los linfocitos T y de los linfocitos B: revisión de la patología

Gaia, una niña de 6 años, es llevada a la clínica por sus padres porque ha estado teniendo diarrea y cólicos durante las últimas semanas.

Sus padres dicen que a Gaia le diagnosticaron celiaquía hace unos años y que no consume ningún producto alimenticio que pueda contener gluten.

Se le hace un análisis de heces, que revela la presencia del parásito Giardia lamblia.

Además, los padres de Gaia informan de que tiene antecedentes de asma y rinitis alérgica, por lo que también se pide una prueba de inmunoglobulina, que muestra concentraciones bajas de IgA y altas de IgE en la sangre.

A continuación llega Joe, un niño de 10 años que ha sido llevado a la clínica porque se ha caído y se ha roto el brazo.

En la exploración física, se observa un exantema rojo y exudativo en el cuero cabelludo.

También se aprecia un absceso cutáneo en la pierna sin calor ni enrojecimiento alrededor.

Los padres de Joe dicen que desarrolla abscesos como ese todo el tiempo.

Se pide una prueba de inmunoglobulina, que revela un aumento de la IgE y concentraciones normales de IgA.

Según la presentación inicial, parece que en ambos casos hay alguna forma de inmunodeficiencia, lo que significa que está afectada la capacidad de su sistema inmunitario para combatir los patógenos.

Las inmunodeficiencias pueden clasificarse según la célula del sistema inmunitario que esté afectada en trastornos de los linfocitos B y de los linfocitos T, que provocan, respectivamente, una deficiencia en la respuesta inmunitaria humoral o mediada por anticuerpos y en la mediada por células.

Comencemos con los trastornos de los linfocitos B, empezando por la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o de Bruton, o ALX.

Está causada por una mutación en el gen BTK, que se encuentra en el cromosoma X.

La ALX es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, por lo que se manifiesta casi exclusivamente en los hombres porque solo tienen un cromosoma X.

Por otro lado, las mujeres tienen dos cromosomas X, por lo que aunque tengan un gen BTK defectuoso en un cromosoma, siguen teniendo otro funcional.

El gen BTK codifica una enzima llamada tirosina cinasa de Bruton o BTK, que tiene una función importante en el proceso de maduración de los linfocitos B en la médula ósea.

Normalmente, una vez que los linfocitos B están maduros y preparados, pueden migrar desde la médula ósea al bazo, donde se exponen a los antígenos, y finalmente pasan a la sangre o a la linfa y se convierten en células plasmáticas secretoras de anticuerpos.

Sin embargo, en el caso de la ALX, existe una mutación en el gen BTK que hace que la enzima BTK sea ineficaz.

Como resultado, el proceso de maduración de los linfocitos B se detiene en la médula ósea, por lo que estos linfocitos B no pueden salir de ella para convertirse en células plasmáticas.

En definitiva, las personas con ALX carecen por completo o tienen muchos menos linfocitos B en circulación, por lo que también carecen de anticuerpos en circulación de todas las clases.

El resultado final es una deficiencia de linfocitos B y de la inmunidad mediada por anticuerpos.

Los síntomas de la ALX no suelen aparecer hasta después de los 6 meses de edad, que es cuando se acaba el suministro de inmunoglobulinas de la madre que se recibe a través de la placenta durante el embarazo.

Este es un concepto importante que hay que tener en cuenta.

Después de los 6 meses de edad, los niños con ALX se vuelven muy sensibles a las infecciones recidivantes.

Estas infecciones suelen estar causadas por bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Klebsiella, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.

Lo más frecuente es que estas infecciones bacterianas afecten al sistema respiratorio y provoquen sinusitis, otitis media, faringitis, bronquitis y neumonía.

Con menor frecuencia, los niños con ALX también pueden contraer infecciones víricas, especialmente por enterovirus como el de la poliomielitis y el coxsackievirus, así como infecciones protozoarias por parásitos intestinales como Giardia lamblia.

Es importante recordar que la inmunidad mediada por los linfocitos T permanece intacta, y que se pueden seguir eliminando algunas infecciones víricas, fúngicas y protozoarias.

Otro hecho importante es que estas personas deben evitar las vacunas vivas atenuadas, como la vacuna viva contra la poliomielitis, porque la ausencia de anticuerpos hace que incluso ciertos patógenos debilitados sean difíciles de destruir.

El diagnóstico suele comenzar con una exploración física, en la que se aprecia una disminución del tamaño de los ganglios linfáticos y las amígdalas.

Esto se conoce como hipoplasia linfoide, y se debe a la falta de folículos primarios y centros germinales, que son normalmente los compartimentos de linfocitos B en los tejidos linfoides sanos.

El siguiente paso para el diagnóstico consiste en hacer análisis de sangre, que revelan la ausencia total de linfocitos B y la disminución de las concentraciones de todas las clases de inmunoglobulinas.

Por último, el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas genéticas en busca del gen BTK mutado.

El tratamiento de la ALX incluye la infusión intravenosa de inmunoglobulinas de por vida, y estas personas deben empezar a tomar antibióticos de inmediato si tienen una infección bacteriana.

La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia más frecuente y menos grave.

Aunque se desconoce la mutación exacta, el resultado final es que los linfocitos B productores de IgA no maduran hasta convertirse en células plasmáticas.

Como resultado, estas personas tienen concentraciones bajas de IgA, que normalmente es el principal anticuerpo que protege las mucosas que recubren el sistema respiratorio y el tubo digestivo.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la producción de otros anticuerpos no se ve afectada.

Por ello, la mayoría de los niños con deficiencia selectiva de IgA no presentan síntomas, pero algunos de ellos pueden tener una mayor tendencia a desarrollar infecciones recidivantes que afectan al sistema respiratorio o al tubo digestivo.

Un patógeno gastrointestinal importante es el parásito Giardia lamblia, responsable de una enfermedad diarreica conocida como giardiasis.

Además, hay una mayor frecuencia de atopia, que se manifiesta principalmente en forma de asma, rinitis y dermatitis, así como de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la celiaquía, aunque la relación entre ellas no se conoce del todo.

Por último, algunos pacientes desarrollan reacciones anafilácticas graves cuando se les transfunde sangre que contiene IgA porque el sistema inmunitario reconoce la IgA como un antígeno extraño y la ataca.

El diagnóstico se basa en los análisis de sangre que muestran concentraciones bajas de IgA, normales de IgM e IgG y, a veces, altas de IgE.

No hay un tratamiento específico para la deficiencia selectiva de IgA.

El último trastorno de los linfocitos B del que vamos a hablar es la inmunodeficiencia común variable, o IDCV.

No se conoce con seguridad la mutación exacta que causa la IDCV, pero se cree que es el resultado de una combinación de varias mutaciones que, en última instancia, hacen que los linfocitos B maduros no puedan diferenciarse en células plasmáticas productoras de anticuerpos.

Es importante no confundir esto con la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, en la que hay una ausencia total de linfocitos B maduros.

Como su nombre indica, los síntomas tienden a variar mucho.

En la mayoría de los casos, aparece por primera vez durante la pubertad o al principio de la edad adulta, e incluye infecciones recidivantes, principalmente del sistema respiratorio.

Si estas infecciones no se tratan correctamente, con el tiempo pueden dar lugar al desarrollo de bronquiectasias, que significa que los bronquios se agrandan de forma anómala.

[delete] Además, por razones que no se conocen, las personas con IDCV tienen un mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas, especialmente linfomas, así como trastornos autoinmunes como anemia autoinmune, trombocitopenia o artritis.

Para el diagnóstico, lo que hay que saber es que las pruebas de laboratorio muestran una disminución global de las células plasmáticas y de las inmunoglobulinas.

Además, es importante tener en cuenta que las pruebas genéticas no pueden confirmar el diagnóstico de la IDCV, pero pueden ser útiles para descartar trastornos similares, como la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.

El tratamiento de la IDCV incluye la infusión intravenosa de inmunoglobulinas de por vida.

Además, las personas con enfermedades autoinmunes pueden necesitar un tratamiento inmunodepresor con corticoesteroides, y las infecciones bacterianas recidivantes pueden tratarse con antibióticos.

Vamos a hablar de los trastornos de los linfocitos T.

Empecemos por una enfermedad muy importante: el síndrome de deleción 22q11.2, también llamado aplasia tímica.

También se conoce como síndrome de DiGeorge, que es una de las presentaciones del síndrome de deleción 22q11.2.

La otra es el síndrome velocardiofacial.

El síndrome de deleción 22q11.2 es un trastorno autosómico dominante en el que la porción q11.2 del ADN del cromosoma 22 se ha delecionado, y esta región codifica algunos genes muy importantes, como el gen TBX1.

El gen TBX1 participa en el desarrollo embrionario normal de las bolsas faríngeas, que son estructuras fetales que se convierten en partes de la cabeza y el cuello.

En concreto, las afectadas son la tercera bolsa faríngea, que da lugar al timo y las glándulas paratiroideas inferiores, y la cuarta bolsa, que da lugar a las glándulas paratiroideas superiores.

Si se produce una deleción 22q11.2 y, por lo tanto, no hay gen TBX1, el timo y la glándula paratiroidea acaban siendo hipoplásicos, lo que significa que están poco desarrollados.

[delete] La hipoplasia de la glándula paratiroidea da lugar a concentraciones bajas de la hormona paratiroidea, lo que provoca hipocalcemia o concentraciones sanguíneas bajas de calcio, que puede manifestarse como osteoporosis y tetania, o contracción involuntaria de los músculos.

Por otro lado, la hipoplasia tímica da lugar a un trastorno de los linfocitos T, ya que maduran en el timo.

Como resultado, estas personas son más sensibles a tener infecciones recidivantes.

A menudo, a los 6 meses de edad, los lactantes comienzan a tener infecciones recidivantes o graves por virus comunes como el virus de la varicela zóster, u hongos oportunistas como Candida albicans y Pneumocystis jiroveci, y bacterias como las micobacterias no tuberculosas.

Además de afectar al timo y a las glándulas paratiroideas, la deleción de la región 22q11.2 también puede afectar a varios otros órganos y tejidos.