Trastornos de la síntesis del hemo: Revisión de la patología

Christopher, de 18 años, es llevado a la sala de urgencias por su mejor amigo Paul tras sufrir repentinamente cólicos en una fiesta.

Christopher va al baño mientras tú le haces unas preguntas a Paul.

Paul te dice que Christopher se comportó de forma extraña en la fiesta y añade que era la primera vez que bebía alcohol.

Cuando Christopher vuelve del baño, le dice que su orina tenía un color rojizo.

Por desgracia, se desconocen sus antecedentes familiares, ya que fue adoptado a una edad muy temprana.

Junto a él, está Magdalene, de 45 años, a la que le salieron ampollas en las manos y los antebrazos tras pasar el día tomando unos cócteles con alcohol en la playa.

Tras un nuevo interrogatorio, Magdalene menciona que su orina tenía antes un extraño color de té.

Al consultar sus antecedentes médicos, se determina que Magdalene tuvo hepatitis C hace unas semanas.

Basándose en la presentación inicial, tanto Christopher como Magdalene parecen tener algún tipo de trastorno de la síntesis del hemo.

Los trastornos de la síntesis del hemo se asocian a deficiencias hereditarias o adquiridas de las enzimas que intervienen en esta vía de síntesis.

Primero, repasemos rápidamente la vía de síntesis del hemo Es importante recordar que la síntesis del hemo se produce en el hígado, donde el hemo se utiliza en el sistema enzimático del citocromo P450, así como en la médula ósea, donde el hemo se utiliza para sintetizar la hemoglobina.

La síntesis del hemo comienza en la mitocondria, donde la succinil CoA se une a la glicina a través del ácido aminolevulínico, o ALA, sintasa para producir ácido aminolevulínico, o ALA.

Recuerde que este es el paso limitante de la síntesis del hemo, lo que significa que es el paso más lento de la vía, y requiere la vitamina B6, o piridoxina, como cofactor.

Una cuestión muy importante es que este paso es estimulado por niveles bajos de hemo, mientras que es inhibido por niveles elevados de hemo, así como por la glucosa y la hemina, que es una forma oxidada del hemo que contiene hierro férrico o Fe3+ con cloruro.

El ALA es transportado al citosol, donde se convierte en porfobilinógeno o PBG a través del ácido aminolevulínico o ALA deshidratasa, que es una enzima que contiene zinc.

A partir de este punto, cuatro moléculas de porfobilinógeno se condensan para formar hidroximetilbilano con la ayuda de la porfobilinógeno desaminasa.

Cabe observar que la porfobilinógeno desaminasa recibe a veces el nombre de uroporfirinógeno I sintasa o hidroximetilbilano sintasa, abreviada como HMBS.

A continuación, el hidroximetilbilano se convierte a través de la uroporfirinógeno III cosintasa en uroporfirinógeno III, que luego se convierte en coproporfirinógeno III a través de la uroporfirinógeno descarboxilasa.

A continuación, el coproporfirinógeno III se lleva de nuevo a la mitocondria y se convierte en protoporfirinógeno IX, que luego se convierte en protoporfirina IX.

Por último, la enzima ferroquelatasa añade una molécula de hierro a la protoporfirina IX, ¡y ya tenemos una molécula completa de hemo! Las causas más importantes de los trastornos de la síntesis del hemo son la anemia sideroblástica, la intoxicación por plomo, la porfiria aguda intermitente y la porfiria cutánea tarda.

Empezamos por la anemia sideroblástica, que puede ser genética o adquirida.

La causa genética más frecuente es una mutación ligada al cromosoma X en el gen que codifica la ALA sintasa.

Por otro lado, la causa adquirida más importante es la deficiencia de vitamina B6 o piridoxina.

Puede ser el resultado de una ingesta dietética inadecuada, el abuso crónico de alcohol y el tratamiento con isoniazida.

En cualquier caso, la síntesis del hemo está alterada, por lo que hay un exceso de hierro que no se utiliza y acaba acumulándose en todo el cuerpo, especialmente en el corazón, el hígado, el bazo, los riñones y el intestino.

Como resultado, las personas con anemia sideroblástica pueden desarrollar miocardiopatía, cirrosis, agrandamiento del bazo, insuficiencia renal y diarrea.

El diagnóstico de la anemia sideroblástica se basa en los análisis de sangre que muestran eritrocitos microcíticos e hipocrómicos, lo que significa que son más pequeños y más pálidos de lo normal, lo que indica que contienen bajas cantidades de hemoglobina.

Además, los análisis de sangre revelarán un nivel elevado de hierro y de ferritina, que almacena el hierro, así como una saturación elevada de transferrina, que es una molécula que transporta el hierro en la sangre, y una capacidad total de fijación del hierro o TIBC normal o baja, que indica la cantidad de transferrina no ligada en la sangre.

En un frotis de sangre periférica, lo que esperamos ver son eritrocitos con punteado basófilo, que se refiere a pequeños gránulos azules o púrpuras de ARN ribosómico que están dispersos por el citoplasma.

Este es un dato muy importante.

Además, en el interior de los eritrocitos pueden observarse cuerpos de Pappenheimer o gránulos citoplasmáticos de hierro.

Por último, en una biopsia de médula ósea, una tinción con azul de Prusia puede mostrar las mitocondrias cargadas de hierro formando un anillo alrededor del núcleo, produciendo el clásico aspecto de sideroblasto anillado.

El tratamiento de la anemia sideroblástica implica el manejo de la sobrecarga de hierro con flebotomía terapéutica o sangría, así como deferoxamina, un agente quelante del hierro.

Además, los suplementos de piridoxina también pueden ser útiles.

Por último, los casos graves pueden requerir un trasplante de médula ósea o de hígado.

Otra causa de anemia sideroblástica adquirida es la intoxicación por plomo.

Sin embargo, es importante saber que el plomo inhibe tanto la ALA deshidratasa como la ferroquelatasa.

Como resultado, hay una acumulación de ALA y protoporfirina IX en la sangre.

La intoxicación por plomo suele producirse en los niños que ingieren trozos de pintura que contienen plomo, así como en los adultos que inhalan plomo al trabajar en las minas, o los que están en contacto frecuente con baterías o balas.

Los síntomas más importantes de la intoxicación por plomo son dolor abdominal, dolores de cabeza, pérdida de memoria y estreñimiento.

El plomo también puede acumularse y formar líneas de plomo en la metáfisis de los huesos largos.

Otros signos reveladores son las líneas de Burton, que son líneas azules de plomo que pueden aparecer en la encía.

Por último, algunos casos pueden presentar una caída de las muñecas y los pies debido a la desmielinización de los nervios periféricos que provoca una neuropatía periférica.

Para el diagnóstico de la intoxicación por plomo, los análisis de sangre mostrarían, obviamente, niveles elevados de plomo, además de la anemia sideroblástica.

Por último, también se pueden hacer radiografías para buscar líneas de plomo en los huesos largos.