Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca se utiliza para describir el momento en el que el corazón no puede suministrar suficiente sangre para satisfacer las demandas del cuerpo.

Esto puede ocurrir de dos maneras, o bien los ventrículos del corazón no pueden bombear la sangre con suficiente fuerza durante la sístole, lo que se denomina insuficiencia cardíaca sistólica, o bien no llega suficiente sangre a los ventrículos durante la diástole, lo que se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.

En ambos casos, la sangre retrocede hacia los pulmones, provocando congestión o acumulación de líquido, por lo que también suele conocerse como insuficiencia cardíaca congestiva, o simplemente ICC.

La insuficiencia cardíaca congestiva afecta a millones de personas en todo el mundo y, dado que significa que no se satisfacen las necesidades del organismo, puede acabar provocando la muerte.

Parte de la razón por la que tantas personas se ven afectadas por la insuficiencia cardíaca es que hay una gran variedad de cardiopatías, como la isquemia y la valvulopatía, que pueden mermar la capacidad del corazón para bombear sangre y, con el tiempo, acaban provocando su fracaso.

En primer lugar, tenemos la insuficiencia cardíaca sistólica; una forma matemática de entenderla es que el corazón necesita exprimir un cierto volumen de sangre cada minuto, llamado gasto cardíaco, que puede expresarse con una fórmula: frecuencia cardíaca (o número de latidos en un minuto) multiplicada por el volumen sistólico (volumen de sangre exprimido con cada latido del corazón).

La frecuencia cardíaca es bastante intuitiva, pero el volumen sistólico es un poco más complicado.

Por ejemplo, en un adulto el corazón puede latir 70 veces por minuto y el ventrículo izquierdo puede exprimir 70 ml por latido, por lo que 70 x 70 equivale a un gasto cardíaco de 4.900 ml por minuto, lo que supone casi 5 litros por minuto.

Obsérvese que no se bombeó toda la sangre.

Y el volumen sistólico es solo una fracción del volumen total.

El volumen total podría estar más cerca de los 110 ml, y 70 ml es la fracción que fue expulsada con cada latido; los otros 40 ml permanecen en el ventrículo izquierdo hasta el siguiente latido.

En este ejemplo, la fracción de eyección sería de 70 ml divididos entre 110 ml, es decir, alrededor del 64%; una fracción de eyección normal es de alrededor del 50-70%, entre el 40-50% se consideraría límite, y todo lo que sea del 40% o menos indicaría una insuficiencia cardíaca sistólica, porque el corazón solo está exprimiendo un poco de sangre en cada latido.

En nuestro ejemplo, si el volumen total del ventrículo izquierdo era de 110 ml, pero solo se bombeaban 44 ml en cada latido (entonces se tienen 44 ml divididos entre 110 ml, lo que supone un 40%), diríamos que esta persona padece una insuficiencia cardíaca sistólica.

Además de la insuficiencia cardíaca sistólica, también existe la insuficiencia cardíaca diastólica, en la que el corazón se contrae lo suficiente pero no se llena lo suficiente.

En este caso de nuevo el volumen sistólico es bajo, pero la fracción de eyección es normal...

¿cómo es eso? No se está llenando lo suficiente, por lo que hay un volumen total bajo, digamos unos 69 ml, pero aunque ambos sean bajos, 44 ml divididos entre 69 ml sigue siendo el 64%.

En esta situación, el fracaso está causado por un llenado anómalo del ventrículo, de modo que la cámara ni se carga ni se estira completamente en primer lugar.

Otro término para esto es tener una "precarga" reducida, que es el volumen de sangre que está en el ventrículo justo antes de que se contraiga el músculo ventricular.

Una relación importante entre las funciones sistólica y diastólica es el mecanismo de Frank-Starling, que básicamente demuestra que cargar el ventrículo con sangre durante la diástole y estirar el músculo cardíaco hace que se contraiga con más fuerza, lo que aumenta el volumen sistólico durante la sístole.

Es como si, al estirar una goma elástica, esta se rompiera con más fuerza, salvo que el músculo cardíaco se contrae activamente mientras que la goma elástica vuelve a su estado de relajación de forma pasiva.

La insuficiencia cardíaca puede afectar al ventrículo derecho, al izquierdo o a ambos, por lo que alguien puede tener insuficiencia cardíaca derecha, izquierda o ambas (lo que se denomina insuficiencia cardíaca biventricular), cada una de las cuales puede manifestar una insuficiencia sistólica o diastólica.

Dicho esto, si sale menos sangre de cualquiera de los dos ventrículos, afectará al otro, ya que funcionan en serie, por lo que el izquierdo podría afectar al derecho, y viceversa, por lo que estos términos se refieren realmente al problema principal que afecta al corazón, básicamente, cuál fue el primero.

Por lo general, la insuficiencia cardíaca izquierda está causada por una disfunción sistólica (o de bombeo).

Y, normalmente, esto se debe a algún tipo de daño en el miocardio (o el músculo del corazón) y significa que no puede contraerse con la misma fuerza y bombear la sangre con la misma eficacia.

La cardiopatía isquémica causada por la ateroesclerosis de las arterias coronarias, o la acumulación de placas, es la causa más frecuente.

En este caso, el tejido cardíaco recibe menos sangre y oxígeno de la arteria coronaria, lo cual daña al miocardio.

A veces, si la coronaria se bloquea por completo y la persona sufre un infarto, puede quedar un tejido cicatrizado que no se contrae en absoluto, lo que de nuevo significa que el corazón no puede contraerse con tanta fuerza.

La hipertensión de larga duración es otra causa común de insuficiencia cardíaca.

Esto se debe a que, a medida que aumenta la presión arterial en la circulación sistémica, al ventrículo izquierdo le resulta más difícil bombear sangre hacia esa circulación sistémica hipertensa.

Para compensar, el ventrículo izquierdo crece y sus músculos se hipertrofian o aumentan para que el ventrículo pueda contraerse con más fuerza.

El aumento de la masa muscular también implica una mayor demanda de oxígeno y, para empeorar las cosas, las coronarias se ven oprimidas por este músculo adicional, por lo que llega aún menos sangre a los tejidos.

Una mayor demanda y una menor oferta significan que una parte del músculo ventricular empieza a tener contracciones más débiles, lo que conduce a la insuficiencia sistólica.

Otra posible causa sería la miocardiopatía dilatada, en la que la cámara del corazón se dilata o aumenta de tamaño en un intento de llenar el ventrículo con volúmenes de sangre cada vez mayores, o precarga, y de estirar las paredes musculares y aumentar la fuerza de contracción, a través del mecanismo de Frank-Starling.

Aunque esto puede funcionar durante un tiempo, a la larga, las paredes musculares se vuelven más delgadas y débiles, lo que finalmente conduce a que los músculos estén tan adelgazados que se produzca una insuficiencia cardíaca sistólica del lado izquierdo.

En última instancia, las paredes del ventrículo deben tener el tamaño adecuado en relación con el tamaño de la cámara para que el corazón funcione eficazmente.

Cualquier desviación importante de esta relación conduce a una insuficiencia cardíaca.

Aunque la insuficiencia sistólica es más frecuente en la insuficiencia cardíaca izquierda, también puede producirse una insuficiencia cardíaca diastólica o una disfunción de llenado.

Recordemos la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la hipertensión.

La hipertrofia es concéntrica, lo que significa que los nuevos sarcómeros se generan en paralelo a los existentes.

Esto significa que, a medida que la pared del músculo cardíaco se agranda, se agolpa en el espacio de la cámara ventricular, hace que haya menos espacio para la sangre y, como consecuencia, además de contribuir a la disfunción sistólica, la hipertensión también causa insuficiencia cardíaca diastólica.

La hipertrofia concéntrica que conduce a la insuficiencia diastólica también puede estar causada por la estenosis aórtica, que es un estrechamiento de la abertura de la válvula aórtica, así como por la miocardiopatía hipertrófica, un engrosamiento anómalo de la pared ventricular que suele tener una causa genética.