Anestésicos generales

Los anestésicos generales son fármacos que se utilizan para inducir un estado anestésico en los pacientes que van a ser operados.

El estado anestésico se refiere a una serie de condiciones que hacen que la cirugía sea tolerable para el paciente y más manejable para el cirujano.

Las condiciones son: inconsciencia (la persona no es consciente de sí misma o de su entorno), sedación (para que no se mueva en respuesta a la estimulación dolorosa), analgesia (para que no sienta dolor) y amnesia (para que no recuerde la intervención).

Los anestésicos locales se diferencian en que solo bloquean la sensación de dolor en una parte concreta del cuerpo y no afectan a la conciencia.

Para lograr el estado anestésico, los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso central.

En otras palabras, disminuyen la cantidad total de potenciales de acción que se disparan constantemente en el cerebro.

La generación de estos potenciales de acción depende de las sinapsis excitadoras e inhibidoras.

Excitadoras significa que los neurotransmisores liberados en el espacio sináptico estimulan la neurona postsináptica para iniciar un potencial de acción.

El principal neurotransmisor implicado es el glutamato, que se une a los receptores NMDA postsinápticos, por lo que algunos anestésicos generales actúan bloqueando estos receptores.

Las sinapsis inhibidoras hacen lo contrario: liberan el neurotransmisor inhibidor llamado GABA, que se une a la neurona postsináptica y evita que se dispare.

Así, ciertos anestésicos actúan estimulando estos receptores GABA o aumentando su sensibilidad al GABA.

La anestesia tiene dos fases principales: la inducción, que es cuando el paciente entra en el estado anestésico; y el mantenimiento, cuando el estado anestésico se prolonga durante el tiempo necesario.

Algunos anestésicos son mejores para la inducción, mientras que otros son mejores para el mantenimiento.

Dependiendo de cómo se administren, hay dos clases de anestésicos generales: los parenterales y los inhalatorios.

Los anestésicos parenterales se administran por inyección en una vena.

Son muy lipófilos y se utilizan habitualmente para la inducción anestésica en una única inyección intravenosa, aunque algunos de ellos, en situaciones especiales, pueden utilizarse para el mantenimiento mediante infusión intravenosa continua.

Una vez en el torrente sanguíneo, estos fármacos viajan por el organismo hasta los tejidos muy lipófilos que reciben mucha sangre, como el cerebro y la médula espinal.

Allí, pueden inducir el estado anestésico.

Después de esto, los fármacos vuelven a difundirse en el torrente sanguíneo, se metabolizan en el hígado y se excretan por los riñones.

Los anestésicos parenterales habituales, como el tiopental, el midazolam, el propofol y el etomidato, tienen propiedades y mecanismos de acción similares, principalmente la estimulación de los receptores GABA o el aumento de su sensibilidad al GABA.

Todos ellos tienen un inicio rápido, lo que significa que empiezan a actuar en 20-30 segundos, pero tienden a tener una duración más corta.

Por lo tanto, se utilizan habitualmente para la inducción de la anestesia y el mantenimiento en intervenciones cortas, como la intubación traqueal.

El tiopental es un barbitúrico y provoca una depresión cardiovascular que puede provocar hipotensión y depresión respiratoria.

También disminuye la presión intracraneal, por lo que puede utilizarse en personas con lesiones cerebrales traumáticas.

El tiopental hace que los mastocitos de las vías respiratorias liberen histamina, lo que provoca broncoconstricción, por lo que no es adecuado para los asmáticos.

Se difunde rápidamente en otros tejidos, por lo que su duración es muy corta.

El midazolam es una benzodiacepina y tiene un inicio más lento que los otros fármacos de este grupo, pero una mayor duración.

Causa menos depresión respiratoria y cardiovascular que el tiopental, pero puede causar disfunciones cognitivas como amnesia; y depresión respiratoria postoperatoria, que puede revertirse con flumazenil, un antagonista del GABA.

El propofol tiene una duración corta, por lo que la recuperación es más rápida, lo que lo convierte en una buena opción para la cirugía ambulatoria.

Se prefiere al tiopental porque no causa broncoconstricción, pero causa vasodilatación y depresión cardiovascular, lo que lleva a la hipotensión.

Sin embargo, en casos infrecuentes, también puede inhibir el metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos y provocar el síndrome de infusión de propofol, en el que la persona experimenta bradicardia, insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, rabdomiólisis e hígado dilatado o graso.

El etomidato es un fármaco que causa menos depresión cardiovascular, por lo que se prefiere para los pacientes con arteriopatía coronaria, miocardiopatía, vasculopatía cerebral o hipovolemia, que tienen mayor riesgo de hipotensión.

El inconveniente es que provoca supresión suprarrenal.

La ketamina es bastante diferente de otros anestésicos parenterales.

En primer lugar, su principal mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores NMDA.

Tiene un inicio rápido pero una duración más larga que otros anestésicos parenterales.

La ketamina incrementa el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la presión intracraneal.

Estimula el sistema nervioso simpático, lo que provoca un aumento de la presión arterial y del gasto cardíaco, así como dilatación de los bronquios.

Es adecuada para los pacientes con riesgo de hipotensión y para los asmáticos.

La ketamina provoca un estado llamado anestesia disociativa, en el que el paciente no está completamente inconsciente, puede respirar, abrir los ojos, tragar y moverse involuntariamente.

Afortunadamente, no recuerdan la intervención ni sienten dolor.

Un inconveniente es que, cuando el paciente se despierta, puede tener alucinaciones o delirios durante un tiempo.

Ahora cambiemos de tercio y veamos los anestésicos inhalatorios.

A diferencia de los anestésicos parenterales, los inhalatorios tienen un margen terapéutico pequeño, por lo que la dosis necesaria para producir el efecto deseado y la dosis tóxica están muy próximas.

Los anestésicos inhalatorios son gases o líquidos volátiles que se administran a través de una máscara o un tubo traqueal para que el paciente los inhale.

El anestésico pasa entonces de los alvéolos de los pulmones a la sangre y, finalmente, a diferentes partes del cuerpo.

Cuando el anestésico tiene una alta solubilidad en los lípidos, se acumula con el tiempo en la grasa corporal, lo que aumenta su potencia.

Por otro lado, los anestésicos inhalatorios con alta solubilidad en la sangre se unen a las proteínas sanguíneas y tenderán a tener un inicio y una recuperación más lentos.

Cada uno de los anestésicos inhalatorios es más adecuado para determinados pacientes según sus efectos secundarios.

El óxido nitroso actúa como antagonista del receptor NMDA.

Tiene una solubilidad muy baja en la sangre y los lípidos, por lo que la inducción y la recuperación de la anestesia son rápidas, pero sus efectos son más débiles.

Por lo tanto, para lograr la anestesia por sí sola, el paciente necesita inhalar óxido nitroso puro, lo que no es seguro porque significa que no está recibiendo oxígeno.

Sin embargo, en concentraciones más bajas tiene un efecto analgésico, por lo que se utiliza en odontología.

El óxido nitroso también tiene un "efecto de segundo gas", que significa que cuando se combina con otros anestésicos, disminuye la dosis terapéutica necesaria de estos.

Es importante tener en cuenta que el sistema respiratorio normalmente responde a la hipoxia aumentando la frecuencia respiratoria, pero el óxido nitroso disminuye esta respuesta.

Por lo tanto, es difícil notar la hipoxia porque no hay signos como la taquipnea.