Oftalmopatías: inflamaciones, infecciones y trauma: Revisión de la patologia

Mientras hace su ronda, conoce a una recién nacida de 4 días, llamada Caitlyn, a la que han llevado al servicio de urgencias por enrojecimiento e hinchazón de los ojos. La exploración física muestra eritema ocular bilateral y secreción purulenta. La lactante nació en su casa, de una madre de 41 años que no recibió cuidados prenatales y no puede aportar ningún antecedente médico. Unos días más tarde, Joshua, de 41 años, acude a la clínica oftalmológica quejándose de manchas negras y visión borrosa que empezaron hace unas dos semanas. Menciona que las manchas desaparecen cuando cierra el ojo izquierdo. En la exploración, la agudeza visual es de 20/100 en el ojo derecho y de 20/20 en el izquierdo. El examen del fondo de ojo aparece en la imagen. Su historial médico incluye un diagnóstico de infección por el VIH hace 8 años.

Basándonos en la presentación inicial, tanto Caitlyn como Joshua tienen algún tipo de afección ocular inflamatoria, infecciosa o traumática. Vamos a hacer un breve repaso de la fisiología. La pared del ojo está formada por tres capas principales. Hay una capa externa fibrosa que contiene la córnea y la esclerótica. La superficie externa de la esclerótica está cubierta por una membrana mucosa, llamada conjuntiva, que también recubre el interior de los párpados. La capa vascular media se denomina úvea y está formada por el iris, la pupila, la coroides y el cuerpo ciliar. Por último, la capa neural está formada por la retina, que ayuda a convertir la luz en señales neurales que viajan a través del nervio óptico hasta el cerebro para su procesamiento visual. El orzuelo, también conocido como hordéolo, es una infección bacteriana común de las glándulas sebáceas de los párpados. Para sus exámenes, recuerde que el patógeno más común es Staphylococcus aureus. Los orzuelos se presentan como bultos dolorosos, rojos y llenos de pus, y suelen localizarse en el borde del párpado, en cuyo caso se conocen como orzuelos externos, o bajo la conjuntiva del párpado, también llamados orzuelos internos. Tenga en cuenta que, por razones desconocidas, los orzuelos suelen ser más frecuentes en personas con acné vulgar y diabetes mellitus. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento suele consistir en compresas calientes, masajes y antibióticos tópicos, normalmente dicloxacilina. Es importante diferenciar un orzuelo de un chalación. Un chalación es el resultado de la obstrucción de las glándulas sebáceas de los párpados, sin que exista infección. Se presenta como un nódulo gomoso indoloro de crecimiento lento, generalmente en el centro del párpado. El diagnóstico es clínico y no es necesario ningún tratamiento, ya que suele resolverse espontáneamente. La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva. Para sus exámenes, recuerde que existen dos tipos principales de conjuntivitis, las infecciosas y las no infecciosas. La conjuntivitis infecciosa puede dividirse, a su vez, en conjuntivitis vírica y bacteriana. La conjuntivitis vírica es la más frecuente y suele estar causada por adenovirus, pero también puede deberse al virus del herpes simple o al virus de la varicela-zóster. La conjuntivitis bacteriana puede ser gonocócica, causada por Neisseria gonorrhoeae, o clamídica, causada por Chlamydia trachomatis. Recuerde que la conjuntivitis gonocócica tiende a ser más grave y puede ir acompañada de diversas complicaciones. Esto se debe a que los gonococos pueden penetrar más en la córnea, provocando edema corneal, ulceración o incluso cicatrices y perforación. En algunos casos, los gonococos pueden profundizar aún más y afectar al interior del ojo, causando endoftalmitis, o llegar a la circulación sistémica y propagarse por todo el organismo. La conjuntivitis no infecciosa incluye la conjuntivitis alérgica, que suele estar causada por alérgenos transportados por el aire, como el polen, y la conjuntivitis no alérgica, causada por irritación química o mecánica de la conjuntiva. Un apunte clave es que, en los recién nacidos, la conjuntivitis química se produce con mayor frecuencia por el uso de nitrato de plata oftálmico para la profilaxis de la infección gonocócica ocular.

En cuanto a los síntomas, todos los tipos de conjuntivitis cursan con ojos uni o bilateralmente rosas o rojos y, en ocasiones, con edema leve de párpados y conjuntiva, sensibilidad a la luz y lagrimeo excesivo. Debe recordar lo que diferencia a los distintos tipos, que es la secreción. En las conjuntivitis víricas y no infecciosas, la secreción es escasamente mucoide o acuosa, mientras que en las conjuntivitis bacterianas es purulenta, de color blanco amarillento o verdoso. En los recién nacidos, recuerde que la conjuntivitis gonocócica tiende a producir una mayor cantidad de secreción purulenta que la conjuntivitis clamídica. Si hay afectación de la córnea o endoftalmitis, la conjuntivitis gonocócica también puede ir acompañada de alteraciones o incluso pérdida de visión. En el caso de la conjuntivitis alérgica, un signo revelador es el picor o un dolor ocular excesivo. En el caso de la conjuntivitis neonatal, otra pista que ayuda a diferenciar entre conjuntivitis gonocócica, clamídica y química es el momento de presentación tras el nacimiento. La conjuntivitis química suele presentarse el primer día tras el parto, la conjuntivitis gonocócica entre el día 2 y el 7, y la conjuntivitis clamídica entre los días 5 y 14.

En la actualidad, el diagnóstico suele ser clínico, pero, en el caso de la conjuntivitis infecciosa, también puede ser necesario realizar pruebas de laboratorio del exudado conjuntival. En concreto, para la conjuntivitis vírica pueden utilizarse pruebas rápidas de detección de antígenos, mientras que en la conjuntivitis gonocócica las tinciones de Gram permiten detectar los típicos diplococos gramnegativos intracelulares con forma de judía de riñón. Tenga en cuenta que la clamidia no tiñe bien con Gram. Esto se debe principalmente a que es intracelular obligada y su pared celular carece de peptidoglucano, por lo que no puede retener el colorante utilizado en la tinción de Gram. En cambio, las clamidias se tiñen mejor con la tinción de Giemsa, que las colorea de azul rosado. Los cultivos del exudado rara vez se utilizan, pero recuerde que Neisseria gonorrhoeae crece mejor en un medio especial de chocolate llamado agar Thayer-Martin.

En cuanto al tratamiento, la conjuntivitis vírica suele resolverse por sí sola, pero también pueden ser útiles las gotas lubricantes oculares o las pomadas. En cambio, la conjuntivitis bacteriana requiere antibióticos. La ceftriaxona es eficaz para la conjuntivitis gonocócica, y la doxiciclina o la azitromicina, para las infecciones por Chlamydia trachomatis. Sin embargo, para los recién nacidos con Chlamydia trachomatis se suele utilizar eritromicina oral. Si se sospecha una infección gonocócica y clamídica simultánea, el tratamiento combinado incluye doxiciclina o un macrólido más ceftriaxona. En el caso de la conjuntivitis no infecciosa, la conjuntivitis alérgica suele tratarse con gotas antihistamínicas, mientras que la conjuntivitis no alérgica suele resolverse por sí sola, pero puede ser útil enjuagar los ojos, y eliminar y evitar el irritante.

La profilaxis de la conjuntivitis debe administrarse a todos los recién nacidos y consiste en eritromicina o tetraciclina tópicas. Recuerde que el nitrato de plata ya no suele utilizarse, debido a su asociación con la conjuntivitis química. Otro dato importante que debe tener en cuenta es que este régimen no previene la conjuntivitis clamídica.