Trastornos esofágicos: revisión de patología

Un hombre de 33 años llamado Ravi acudió a la clínica porque tenía dificultades para tragar agua y alimentos desde hacía 3 meses.

La exploración física mostró una pérdida de peso significativa, de 7 kg, desde su última visita hacía 4 meses.

La manometría esofágica muestra una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución, mientras que la deglución con bario revela un esófago dilatado con una zona de estenosis distal.

Otro hombre de 62 años llamado Frank acude a la clínica porque tiene mal aliento, regurgita la comida durante la noche y tiene problemas para tragar los alimentos.

Ha tenido estos síntomas durante varios meses.

Niega tener fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o pérdida de peso.

La exploración física muestra una masa en un lado del cuello.

Tanto Ravi como Frank tienen alguna forma de trastorno esofágico.

Los trastornos esofágicos pueden subdividirse en inflamatorios, o esofagitis, que se caracterizan por una inflamación del revestimiento esofágico junto con disfagia y odinofagia; funcionales, que afectan a los músculos y nervios que controlan la motilidad del esófago y causan disfagia intermitente para sólidos y líquidos; y mecánicos, que se caracterizan por la obstrucción del conducto y suelen causar disfagia progresiva para sólidos.

Los trastornos esofágicos inflamatorios, también conocidos como esofagitis, se caracterizan por una inflamación del revestimiento del esófago y, en función de la causa, también se subdividen en varios tipos.

En primer lugar, está la esofagitis por reflujo, que se asocia al reflujo del ácido gástrico del estómago hacia el esófago.

Otra posibilidad es la esofagitis inducida por pastillas, en la que un medicamento lesiona el esófago y provoca una inflamación y una posible hemorragia digestiva alta.

Se asocia a fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos o AINE, los bifosfonatos, las tetraciclinas, el hierro y el cloruro de potasio.

En la esofagitis cáustica, los productos cáusticos, como los ácidos fuertes como el vinagre o las bases fuertes como los detergentes, causan lesiones esofágicas.

La esofagitis infecciosa se observa con más frecuencia en personas inmunodeprimidas, como los VIH positivos.

Las causas más habituales de la esofagitis asociada al VIH son la Candida albicans, el virus del herpes simple 1 y el citomegalovirus.

Un hecho importante que hay que recordar es que cuando hay esofagitis por Candida, en la endoscopia superior se observan parches de seudomembranas adheridas, blancas o grises, en la mucosa subyacente.

La histopatología revela células de levadura y seudohifas que invaden las células de la mucosa del esófago.

Cualquier intento de retirar la seudomembrana puede provocar una hemorragia en la mucosa subyacente.

En el caso de la esofagitis por el VHS, un hecho importante que hay que recordar es que una endoscopia superior mostrará pequeñas vesículas y lesiones que parecen pequeñas úlceras perforadas; mientras que la histopatología revela inclusiones intranucleares eosinófilas en células escamosas multinucleares en el margen de la úlcera.

Estas inclusiones se llaman inclusiones de Cowdry tipo A.

En la esofagitis por CMV se observan úlceras lineales en la endoscopia superior, mientras que la histopatología revela inclusiones intranucleares y citoplásmicas.

La esofagitis eosinófila, también llamada esofagitis alérgica, se caracteriza por la infiltración de eosinófilos en el revestimiento del esófago.

Se produce como una reacción a los alérgenos alimentarios y puede provocar disfagia y retención de alimentos.

Es más frecuente en personas que tienen otras alergias, y un hecho importante que suele utilizarse como una pista es que no responde al tratamiento de la ERGE.

En una endoscopia superior, la esofagitis eosinófila se caracteriza por los surcos lineales y los anillos esofágicos, que son finas bandas de mucosa que rodean el esófago.

Las afecciones funcionales del esófago comprenden la acalasia, el espasmo esofágico difuso y la dismotilidad esofágica esclerodérmica.

La acalasia se produce cuando hay una alteración de la motilidad esofágica e incapacidad de relajar el esfínter esofágico inferior.

La causa más frecuente de la acalasia primaria es la degeneración idiopática o la lesión de las neuronas inhibidoras posganglionares en el plexo mientérico, o de Auerbach, del esófago.

También existe la acalasia secundaria, causada por la infección por Trypanosoma cruzi, que provoca la enfermedad de Chagas, o neoplasias malignas extraesofágicas.

Normalmente, la neurona del plexo mientérico libera neurotransmisores inhibidores, como el óxido nítrico y el péptido intestinal vasoactivo, que relajan el esfínter esofágico inferior.

La ausencia de neurotransmisores inhibidores provoca un aumento del tono del esfínter esofágico inferior en reposo, y esta obstrucción conduce a la dilatación del esófago.

Estos pacientes presentan disfagia progresiva tanto para sólidos como para líquidos, regurgitación de alimentos no digeridos, aspiración, dolor torácico, pirosis y pérdida de peso.

Además, tienen un mayor riesgo de padecer un carcinoma epidermoide o un adenocarcinoma de esófago.

Para el diagnóstico: la deglución de bario en la acalasia revela la dilatación del esófago por encima de la obstrucción y el estrechamiento de la parte inferior del esófago cerca del esfínter esofágico inferior.

También se conoce como el signo del pico del pájaro.

La prueba de referencia para el diagnóstico es la manometría esofágica, que mide la fuerza y la coordinación de las contracciones esofágicas cuando una persona traga.

Esta medida se toma a varias alturas, como el esófago superior, medio e inferior, así como el esfínter esofágico inferior.

Ahora, es posible que se le pida que analice los resultados de la manometría en su examen, así que repasemos esto.

Normalmente, cuando una persona traga, las contracciones involuntarias de los músculos faríngeos impulsan el alimento hacia el esófago.

Después de la propulsión del bolo alimenticio, el músculo cricofaríngeo se contrae, lo que inicia la onda peristáltica del esófago.

Esta contracción se muestra como una desviación hacia arriba en la manometría del esófago superior.

A continuación, la manometría esofágica media refleja el peristaltismo normal de la parte media del esófago.

Por último, la manometría esofágica inferior indica la disminución del esfínter esofágico inferior que corresponde a su relajación y al paso del bolo al estómago.

Las personas con acalasia tienen hallazgos normales en la parte superior del esófago, disminución o ausencia de peristaltismo en la parte media del esófago y presión elevada en el esfínter esofágico inferior.

Para el tratamiento, la obstrucción puede corregirse con una dilatación con balón o el aumento del tono puede tratarse con una inyección local de toxina botulínica.

En el espasmo esofágico difuso hay contracciones periódicas no peristálticas que se producen simultáneamente.

A diferencia de la acalasia, el espasmo esofágico difuso se asocia a un tono normal del esfínter esofágico inferior, ya que los espasmos se producen en las paredes del esófago.

Estas contracciones esofágicas involuntarias desorganizadas pueden causar disfagia intermitente tanto para sólidos como para líquidos y dolor torácico retroesternal ocasional.

Es importante tener en cuenta que el dolor puede imitar a la angina de pecho, pero no está asociado a la actividad física y no se alivia con el reposo; sin embargo, puede seguir pareciendo una angina inestable.

Por lo tanto, siempre que se sospecha un espasmo esofágico difuso hay que hacer un estudio cardíaco completo para descartar cualquier patología cardíaca.

Si se hace en el momento de los síntomas, la ingestión de bario mostrará un aspecto de "sacacorchos" o de "cuentas de un rosario" del esófago, pero esto no es específico del espasmo esofágico difuso.

La prueba de referencia para el diagnóstico es la manometría, que muestra contracciones peristálticas no coordinadas de gran amplitud que pueden aparecer en todo el esófago.

Los fármacos de primera línea para el tratamiento del espasmo esofágico difuso comprenden los nitratos y los antagonistas del calcio.

El siguiente trastorno es la esclerodermia o esclerosis sistémica.

Es una enfermedad autoinmune en la que se produce fibrosis de la piel y otros órganos.

Entre ellos se encuentran el esófago, los riñones, el corazón, los pulmones y los músculos.

Por otro lado, el síndrome CREST, ahora llamado forma cutánea limitada de la esclerosis sistémica, es la forma menos grave de la enfermedad.