Fibrosis quística: revisión de la patología

Hace dos días nació un bebé en su casa sin ninguna complicación.

Hoy lo han traído para examinarlo.

El bebé tiene fiebre y un abdomen distendido y rígido a la palpación.

La madre menciona que su hijo empezó a vomitar un líquido verde y que aún no ha hecho su primera deposición.

También dice que no tuvo acceso a la atención prenatal durante todo el embarazo.

Se hizo una radiografía, que mostró niveles de aire-líquido y asas intestinales dilatadas, junto con una aspecto de "burbuja de jabón".

Se realizó una prueba de sudoración inducida por pilocarpina que mostró un valor de Cl- superior a 60.

Parece que el recién nacido tiene fibrosis quística.

Vamos a hablar de la fisiología.

Normalmente, elementos como los iones y el agua entran y salen de la célula a través de canales específicos situados en la membrana celular.

Un hecho importante que hay que conocer es que existe este canal particular llamado "regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística" o proteína CFTR, que es un canal dependiente del ATP, que significa que para funcionar utiliza ATP para obtener energía.

Transporta el Cl- cargado negativamente.

En las células que producen moco, secreta el ion fuera de la célula, y en las células de las glándulas sudoríparas, reabsorbe el Cl- de vuelta a la célula.

Normalmente, las células de las mucosas bombean iones de cloruro en el moco espeso, lo que ayuda a atraer agua y hacerlo menos viscoso.

Este moco protege el revestimiento de los órganos y los tejidos, como las vías respiratorias, el sistema digestivo y el sistema reproductor.

Por ejemplo, la mucosidad producida por las glándulas de las vías respiratorias permite a los cilios diminutos moverse de un lado a otro.

Este movimiento de barrido ayuda a mover la mucosidad y las bacterias o partículas extrañas atrapadas en ella, fuera de las vías respiratorias.

Además, la proteína CFTR también regula la función de otros canales, como los que transportan iones de sodio con carga positiva.

La fibrosis quística, o FQ, es un trastorno autosómico recesivo en el que hay una mutación en el gen CFTR, y se considera la enfermedad genética mortal más frecuente en la población caucásica.

Hay que tener en cuenta que el gen defectuoso se encuentra en el cromosoma 7 y que el defecto en sí se suele representar por ∆F508, una abreviatura que indica que hay una deleción de tres nucleótidos que codifican la fenilalanina en la posición del aminoácido 508.

Otra cosa que hay que saber es que la mutación ∆F508 da lugar a una alteración del procesamiento postraduccional.

Esto significa que la proteína está mal plegada y no está glucosilada, por lo que se queda retenida en el retículo endoplásmico, donde se degrada en lugar de liberarse a la membrana celular.

Sin la proteína CFTR en la superficie epitelial, las células no pueden transportar iones de cloruro.

En las células secretoras de moco, el defecto impide la secreción de cloruro, lo que hace que aumenten las concentraciones intracelulares.

También conduce a una reabsorción compensatoria de sodio a través de los canales epiteliales de sodio, o ENaC, porque falta el efecto inhibidor de la proteína CFTR sobre el ENaC.

Curiosamente, este aumento de la reabsorción de sodio provoca una diferencia de potencial transepitelial negativa, que significa básicamente que las superficies epiteliales con glándulas productoras de moco tienen una carga eléctrica significativamente más negativa.

Esto es importante porque la diferencia de potencial transepitelial negativo puede medirse por vía intranasal, por lo que puede utilizarse como prueba de diagnóstico de la FQ.

Volviendo a los iones de cloruro, un concepto importante es que al estar atrapados dentro de la célula, el agua no será atraída hacia el moco para diluirlo.

Como resultado, la mucosidad secretada por estas células es anómalamente espesa, por lo que se acumula y obstruye los órganos donde se secreta, causando grandes daños.

Paralelamente, en las células productoras de sudor, el defecto impide la reabsorción de iones de cloruro, por lo que se acumula en el sudor.

Esto da lugar a una amplia gama de signos y síntomas, que dependen sobre todo de la edad del paciente.

En un recién nacido, las secreciones espesas pueden afectar al meconio o a las primeras deposiciones del bebé.

El meconio puede volverse tan espeso y pegajoso que se atasca en el intestino y puede provocar una obstrucción del intestino delgado.

Esto se denomina íleo meconial y se considera una urgencia quirúrgica porque la obstrucción puede provocar una perforación intestinal y peritonitis.

En la exploración, los bebés presentan primero un abdomen distendido y rígido, y pueden tener un aspecto apagado y aletargado.

Otro signo de obstrucción es el vómito bilioso, que es cuando el vómito tiene un color verde debido a un alto contenido de bilis.

Si se produce una perforación intestinal, puede provocar un choque séptico, que al final puede causar insuficiencia orgánica y la muerte.

Si un bebé está séptico, los signos vitales pueden mostrar inestabilidad de la temperatura, ya sea fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea e hipotensión.

Algo que hay que tener en cuenta es que si un recién nacido sobrevive al íleo meconial y no se administra un tratamiento adecuado, lo más probable es que muera por complicaciones cardiorrespiratorias como la neumonía o la bronquiectasia, que representan más del 80% de las muertes por FQ.

Al principio de la infancia, la complicación más destacada y más indicativa de la FQ es la insuficiencia pancreática.

Se produce porque las secreciones espesas bloquean los conductos pancreáticos, impidiendo que las enzimas digestivas lleguen al intestino delgado.

Sin estas enzimas pancreáticas, la grasa no se absorbe, lo que provoca esteatorrea o una cantidad anómala de grasa en las heces.

Con el tiempo, esto puede causar escaso aumento de peso y retraso del crecimiento porque la mayoría de los nutrientes y las vitaminas liposolubles, como la vitamina A, D, E y K, se pierden a través de las heces.

La avitaminosis A es importante porque causa metaplasia escamosa del revestimiento epitelial de los conductos exocrinos pancreáticos.

Esto es muy problemático porque ya hay una lesión pancreática, generalmente por la acumulación de enzimas digestivas que comienzan a digerir el páncreas, lo que causa pancreatitis.

A veces, la destrucción del tejido pancreático también puede reducir la función endocrina del páncreas y provocar una diabetes mellitus dependiente de la insulina.

A medida que el niño crece, sus pulmones también pueden verse afectados, normalmente porque la mucosidad de las vías respiratorias es tan espesa que los cilios no pueden expulsarla.

Así que son colonizados repetidamente por bacterias, lo que provoca una infección bacteriana crónica y una inflamación.

A veces, la mucosidad se compacta y actúa como un tapón de moco que, junto con la infección bacteriana crónica y la inflamación, conduce a la bronquiectasia.

La bronquiectasia representa un daño en las paredes de las vías respiratorias que provoca una dilatación permanente de los bronquios.

Esto provoca síntomas respiratorios como tos con mucho esputo, y si el daño se extiende a los vasos sanguíneos, puede provocar hemoptisis.

También se puede producir una neumonía recidivante, especialmente cuando hay infecciones crónicas de las vías respiratorias bajas.

Hay dos bacterias muy frecuentes.

En los lactantes y los niños, los patógenos causantes de la neumonía suelen ser bacterias Gram positivas, como Staphylococcus aureus o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, mientras que en los adolescentes y los adultos suelen ser bacterias Gram negativas, como Pseudomonas aeruginosa.

La neumonía recidivante por Pseudomonas aeruginosa en la FQ se ha relacionado, en parte, con la capacidad de la bacteria para formar biopelículas.

Las biopelículas se definen como comunidades de microorganismos que se adhieren a una superficie, y en el caso de las Pseudomonas, esto es posible gracias a su cápsula de polisacáridos mucoides que las hacen pegajosas.

Otra cosa que hay que tener en cuenta es la aspergilosis broncopulmonar alérgica, o ABPA, que es una reacción de hipersensibilidad al hongo Aspergillus fumigatus que puede vivir en la cavidad sinusal o pulmonar.