Trastornos renales congénitos: revisión de patología

Un día acuden dos personas a la sala de nefrología.

El primero es Dan, de 29 años, que presenta hipertensión, hematuria macroscópica y dolor en el costado.

Los antecedentes familiares de Dan mostraba que su abuela murió de un aneurisma en baya.

La segunda es Heather, de 35 años.

No presenta ningún síntoma, pero ha sido derivada a la clínica de nefrología porque su médico de atención primaria descubrió en sus riñones una "forma extraña" en una radiografía abdominal.

Los dos pacientes fueron sometidos a una ecografía abdominal.

Dan tiene muchos quistes de diferentes tamaños en ambos riñones, mientras que los riñones de Heather están situados más abajo de lo normal y parecen fusionados.

Tanto Dan como Heather presentan trastornos renales congénitos.

El sistema renal comienza a desarrollarse durante la cuarta semana de vida intrauterina.

Procede del mesodermo, que es una de las tres capas germinales primitivas.

Más en concreto, se desarrolla a partir de una porción del mesodermo llamada mesodermo intermedio.

El mesodermo intermedio de cada lado del embrión se condensa para formar una estructura cilíndrica llamada cresta urogenital, y una porción de la cresta urogenital llamada cordón nefrogénico da lugar a las estructuras urinarias.

Durante el desarrollo renal, a partir del cordón nefrogénico se desarrollan tres conjuntos de estructuras.

Primero aparece el pronefros no funcional en la región de la cabeza del embrión, que retrocede al final de la cuarta semana.

A continuación, se forma el mesonefros, en la región torácica y lumbar superior, que actúa como riñones temporales hasta que retroceden en la semana 12.

Por último, el metanefros se desarrolla en la región pélvica y forma los riñones permanentes.

Del metanefros brotan pequeñas yemas llamadas yemas ureterales.

Al mismo tiempo, el mesodermo intermedio da lugar a otro tejido llamado blastema metanéfrico.

El blastema libera factores de crecimiento que estimulan la yema ureteral para convertirse en el uréter, la pelvis renal, los cálices renales y los conductos colectores.

Mientras tanto, la yema ureteral libera factores de crecimiento que hacen que el blastema metanéfrico se convierta en nefronas.

En torno a la semana 20, los riñones metanéfricos se encargan de la producción de orina, que se convierte en la principal fuente de líquido amniótico.

A medida que crecen, se desplazan hacia arriba desde la pelvis hasta alcanzar su posición adulta.

Si surge algún un problema durante el desarrollo de los riñones puede producirse oligohidramnios, una deficiencia de líquido amniótico.

Como resultado, son posibles varias consecuencias que derivan en la llamada secuencia de Potter.

Con menos líquido amniótico hay hipoplasia pulmonar.

No solo eso, al disminuir el líquido amniótico queda menos espacio en la bolsa amniótica, por lo que el feto está literalmente comprimido en un sitio más pequeño; ello puede provocar alteraciones en el desarrollo, como una cara aplanada, piel arrugada, orejas de implantación baja y anomalías en las extremidades como, por ejemplo, pies zambos.

Algunas afecciones renales imposibilitan la excreción de orina, en cuyo caso también habrá insuficiencia renal en el útero.

Es interesante recordar los detalles de la secuencia de Potter.

Para ello puede manejarse una regla nemotécnica: la P corresponde a hipoplasia pulmonar, la O es de oligohidramnios, la primera T es de cara en torsión, la segunda T es de piel en torsión, la E recuerda los defectos en las extremidades y la R se asocia a insuficiencia renal.

A continuación hablaremos de los distintos trastornos renales congénitos.

Para facilitar las cosas, podemos dividirlos en quísticos y no quísticos.

El primer trastorno renal congénito quístico es la poliquistosis renal.

Según el patrón de herencia, puede dividirse en poliquistosis renal autosómica recesiva, o PQRAR, y poliquistosis renal autosómica dominante, o PQRAD.

Con la PQRAR, la persona hereda una mutación en ambas copias del gen PKHD1, que codifica la proteína fibrocistina.

La fibrocistina se encuentra en los conductos colectores, así como en las células epiteliales del conducto biliar hepático.

La falta de fibrocistina provoca una dilatación quística de los conductos colectores en ambos riñones.

Las personas con PQRAR pueden desarrollar la secuencia de Potter en el útero, y la causa más común de muerte en estas personas es la hipoplasia pulmonar.

Si no desarrollan la secuencia de Potter, después del nacimiento aparece una insuficiencia renal progresiva e hipertensión sistémica.

El hígado también se ve afectado, con posibilidad de una fibrosis hepática congénita que provoca hipertensión portal.

La poliquistosis renal autosómica dominante, o PQRAD, es más común y los síntomas suelen aparecer en la edad adulta.

La PQRAD es un trastorno genético hereditario causado principalmente por mutaciones en el gen PKD1, pero también pueden producirse mutaciones en el gen PKD2.

PKD1 y PKD2 codifican las proteínas policistina 1 y policistina 2, respectivamente.

En la nefrona, las policistinas 1 y 2 inhiben el crecimiento y la proliferación celular a través de vías de señalización que no se conocen bien.

Una persona que desarrolla la PQRAD habría heredado una única mutación en PKD1 o PKD2.

Como consecuencia queda una copia funcional del gen en cada célula, lo que permite la producción de policistina 1 o policistina 2.

Sin embargo, existe algo que se ha dado en llamar teoría del "segundo golpe".

Significa que puede producirse una mutación aleatoria en la copia buena restante del gen más adelante en la vida.

De esta forma se altera la regulación del crecimiento y la proliferación de las células renales, lo que conduce a la formación de quistes.

Con el tiempo, estos quistes se llenan de líquido y crecen de tamaño, para provocar daños en el tejido circundante, hipertensión y dolor en el costado.

Con el tiempo, esto causará daños en los riñones.

En presencia de hipertensión y signos de daño renal como la proteinuria, el mejor tratamiento es la administración de inhibidores de la ECA o ARA.

Por otra parte, es importante recordar que la PQRAD también afecta a otros sistemas orgánicos.

Asimismo, pueden aparecer quistes en el hígado, lo que provocará una insuficiencia hepática.

Los afectados son también más propensos a desarrollar aneurismas en las arterias cerebrales, normalmente en el polígono de Willis.

Estos vasos pueden romperse y causar una hemorragia subaracnoidea.

Algunas personas también presentan prolapso de la válvula mitral o diverticulosis.

Para sus pruebas, algunos indicios clínicos que deberían hacer pensar en la PQRAD son dolor en el costado, hematuria, hipertensión y antecedentes familiares de muerte súbita por aneurisma.