Pólipos colorrectales y cáncer: revisión de la patología

En la clínica de gastroenterología, hay un hombre caucásico de 63 años, llamado Neil, que se queja de fatiga progresiva y pérdida de peso en los últimos 6 meses.

Los resultados de laboratorio revelan una prueba de sangre oculta en heces positiva y anemia ferropénica.

Al mismo tiempo, un hombre caucásico de 18 años, llamado Brendon, acudió a hacerse una colonoscopia.

Estaba preocupado al saber que tanto a su abuelo como a su tío se les diagnosticó cáncer de colon a los treinta años.

Su médico detectó más de cien pólipos en la colonoscopia.

Ambas personas tienen algún tipo de pólipo o cáncer colorrectal.

Empecemos primero con los pólipos colorrectales, que son sobrecrecimientos de células epiteliales en el colon o el recto.

Se subdividen en pólipos no neoplásicos, como los pólipos hamartomatosos, los pólipos hiperplásicos, los seudopólipos inflamatorios, los pólipos mucosos y los pólipos submucosos; y los pólipos neoplásicos, que incluyen los adenomatosos y los dentados.

Los pólipos hamartomatosos son masas solitarias y desorganizadas que contienen tejido normal presente en el lugar del pólipo.

Estos pólipos pueden aparecer de forma esporádica, o en afecciones genéticas heredadas, como el síndrome de poliposis juvenil o el síndrome de Peutz-Jeghers; tienen un potencial maligno leve.

A continuación, los pólipos hiperplásicos son los más comunes, pequeños y localizados típicamente en la región rectosigmoidea.

Por lo general, estos pólipos son lesiones benignas, pero en raras ocasiones pueden evolucionar hasta convertirse en pólipos dentados, que tienen potencial maligno.

Los seudopólipos inflamatorios son múltiples seudopólipos benignos que se producen durante las fases de regeneración y curación en la inflamación crónica, y se observan con mayor frecuencia en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Los pólipos de la mucosa, que son clínicamente insignificantes, suelen ser pequeños, de menos de 5 mm, y tienen un aspecto similar al de la mucosa normal circundante.

Por otro lado, los pólipos submucosos pueden incluir lipomas, leiomiomas, fibromas u otras lesiones.

Redirijamos ahora la atención a los pólipos neoplásicos.

Los pólipos adenomatosos están causados por una mutación en el gen supresor de tumores llamado poliposis adenomatosa de colon o APC para abreviar, que se encuentra en el cromosoma 5 y es responsable de la regulación del crecimiento y la adhesión celular.

Además, la mutación del gen APC está presente en todos los síndromes de poliposis familiar y en la mayoría de los casos de cáncer de colon esporádico.

Nos centraremos a continuación en la secuencia adenoma-carcinoma que incluye tres pasos.

El primer paso es la mutación de un alelo del gen APC, que conduce a la formación de un pequeño pólipo, también llamado adenoma temprano.

El segundo paso se produce cuando el pequeño pólipo adquiere la mutación del protooncogén llamado KRAS, a lo que sigue un aumento del tamaño del adenoma y la formación del adenoma tardío.

Finalmente, el tercer paso requiere la mutación de los genes supresores de tumores p53 y DCC.

Los pólipos adenomatosos de menos de 1 cm, son menos propensos a adquirir estas mutaciones y a sufrir una transformación maligna, en contraste con los pólipos adenomatosos de más de 4 cm, más proclives a evolucionar a adenocarcinoma.

Por otra parte, según el aspecto histológico, existen tres tipos de pólipos adenomatosos: los vellosos, que son pólipos con forma de coliflor y tienen el mayor potencial de malignidad; los tubulares, unos pólipos pedunculados que sobresalen en la luz del intestino y tienen el menor potencial de malignidad, y los tubulovellosos, que tienen características tanto de los pólipos tubulares como de los vellosos, con potencial de malignidad intermedio.

Por lo general, los pólipos adenomatosos son asintomáticos, pero en algunos casos, los pólipos vellosos pueden causar hemorragias, diarrea secretora y obstrucción intestinal parcial.

Por último, los pólipos dentados suelen ser planos o sésiles y se caracterizan por su aspecto de dientes de sierra al microscopio.

Contienen islas CpG metiladas en sus genes.

La metilación del ADN regula la expresión de los genes; en consecuencia, se puede provocar el silenciamiento de los genes que reparan el ADN, lo que a la larga conduce a más mutaciones y malignidad.

Después de los pólipos, analicemos el cáncer colorrectal, que es el tercero más frecuente en todo el mundo.

Lo más habitual es que afecte a personas mayores de 50 años, y en el 25% de los casos hay antecedentes familiares positivos.

Entre los factores de riesgo del cáncer colorrectal se encuentran los hereditarios, como la poliposis adenomatosa familiar; los pólipos adenomatosos y dentados; las enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa; los factores relacionados con el estilo de vida, como la obesidad, el tabaquismo, el alcohol y la inactividad física, y, por último, los factores dietéticos, que incluyen un elevado consumo de carne roja procesada y un bajo consumo de frutas y verduras.

Las personas con acromegalia, una enfermedad en la que la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.

Por último, el aumento de la actividad de la ciclooxigenasa-2 está relacionado con algunas formas de adenocarcinoma de colon, por lo que el empleo frecuente de inhibidores de esta enzima, como el ácido acetilsalicílico, puede reducir los riesgos.

Para el examen, debe recordar que la forma más común de cáncer colorrectal es el adenocarcinoma y se localiza más comúnmente en el colon rectosigmoideo, luego en el colon ascendente y raramente en el colon descendente.

Inicialmente, los adenocarcinomas pueden ser asintomáticos, pero a medida que crecen, su localización determina sus manifestaciones.

Los tumores de colon del lado izquierdo, que suelen ser más pequeños, a medida que se infiltran en la pared del colon rodean el lumen y acaban por estrecharla y provocar una obstrucción.

Un concepto que se analiza con frecuencia es la presentación de una persona con cáncer colorrectal del lado izquierdo; por lo tanto, es importante saber que estas personas se presentan con obstrucción y alteración de los hábitos intestinales, como estrechamiento de las heces, dolores cólicos, estreñimiento, distensión abdominal, pero también hematoquecia, náuseas y vómitos.

Por otro lado, los cánceres de colon del lado derecho crecen como masas exofíticas, pero no suelen causar obstrucción del colon, porque el colon del lado derecho tiene un diámetro mayor que el izquierdo.

En cambio, los tumores del lado derecho tienden a provocar una hemorragia crónica, lo que acaba causando una anemia ferropénica.

Además, ha de tenerse en cuenta que el cáncer colorrectal es la causa más común de anemia ferropénica en mujeres posmenopáusicas u hombres de 50 años o más.

Otras manifestaciones de los cánceres de colon del lado derecho son la fatiga progresiva, el malestar y la pérdida de peso.

Las complicaciones habituales del cáncer colorrectal son las metástasis locales y a distancia, pero también la perforación intestinal y la peritonitis.

Los estreptococos del grupo D no enterococos, Streptococcus bovis, también pueden causar bacteriemia y endocarditis subaguda.

En lo que respecta al cribado, se debe examinar a las personas de riesgo medio a la edad de 45 años; en personas con un familiar de primer grado que tenga cáncer de colon, el cribado se realizará a la edad de 40 años o 10 años antes del diagnóstico de su pariente.

El cribado incluye métodos de visualización, como la colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible, y resultados de laboratorio, como la prueba de sangre oculta en heces, que se subdivide a su vez en prueba de sangre oculta en heces guayacol (SOHG) y prueba inmunoquímica fecal (PIF).

Por otro lado, las personas con síndromes de poliposis hereditaria o enfermedad inflamatoria intestinal tienen pautas de cribado diferentes, como colonoscopias más tempranas y frecuentes.

El diagnóstico del cáncer colorrectal, al igual que el cribado del cáncer colorrectal, incluye métodos de visualización, como la colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible; pero también incluye métodos de imagen, como la colonografía por TC y la radiografía por enema de bario, que pueden mostrar lesiones "en corazón de manzana".

No hay que olvidar que el diagnóstico se confirma con la biopsia.

En cuanto al tratamiento, el cáncer colorrectal puede tratarse con extirpación quirúrgica del colon, colectomía y quimioterapia.

Debe saber que los valores de antígeno carcinoembrionario en suero, o de ACE, están aumentados en el 60-90% de las personas con cáncer de colon.

Sin embargo, el nivel de CEA no es específico para el cáncer de colon únicamente, sino que también aumenta en los tumores malignos de páncreas, gástricos y de mama, así como en la enfermedad inflamatoria intestinal, la cirrosis y la pancreatitis; por lo tanto, solo puede utilizarse para controlar la reaparición del cáncer colorrectal.