Antiarrítmicos de clase III: Bloqueadores de los canales de potasio

Hay cinco grupos principales de medicamentos antiarrítmicos: la clase I, también conocida como bloqueadores del canal de sodio; la clase II, también llamada betabloqueantes; la clase III, también conocida como bloqueadores del canal de potasio; la clase IV, también llamada bloqueadores del canal de calcio; y los antiarrítmicos varios, o antiarrítmicos sin clasificar.

Ahora, nos centraremos en los medicamentos antiarrítmicos de clase III.

Normalmente, una señal eléctrica se inicia en el nódulo sinoauricular o SA de la aurícula derecha y luego se propaga por ambas aurículas, haciéndolas contraer.

La señal se retrasa un poco al pasar por el nódulo auriculoventricular o AV, y luego pasa por el haz de His a las fibras de Purkinje de ambos ventrículos, haciendo que también se contraigan.

Cuando la señal no sigue esta vía, se producen latidos anómalos, llamados arritmia, y hay dos causas principales: automatismo anómalo y reentrada anómala.

El automatismo anómalo se produce cuando una zona del corazón, por ejemplo, una parte del ventrículo, comienza a disparar potenciales de acción a una velocidad incluso mayor que la del nódulo SA.

Como resultado, esta zona del corazón básicamente invierte los papeles con el nodo SA, disparando tan rápido que las células marcapasos del nódulo SA no tienen la oportunidad de disparar.

En ese momento, el latido del corazón es impulsado por los ventrículos.

Por otra parte, puede haber una reentrada anómala, que a menudo es el resultado de la cicatrización de un ventrículo tras un infarto.

El tejido cicatricial no conduce la electricidad, por lo que la señal simplemente da vueltas alrededor de la cicatriz, y cada ciclo puede hacer que los ventrículos se contraigan.

Otra posibilidad es que exista una vía accesoria o adicional entre las aurículas y los ventrículos, como el haz de Kent en el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

En este caso, la señal puede volver a subir por la vía accesoria, ya que a menudo es bidireccional, lo que significa que la señal puede ir de la aurícula al ventrículo, así como del ventrículo a la aurícula.

Esto crea un circuito de reentrada que provoca contracciones adicionales que se producen entre las señales procedentes del nódulo SA.

Centrémonos ahora en un único potencial de acción en un miocito: puede dividirse en cinco fases.

Aquí hay un gráfico del potencial de membrana frente al tiempo.

En la fase 4, que es la fase de reposo, la membrana del miocito se despolariza lentamente.

Esto se debe a la fuga de algunos iones (principalmente iones de calcio) a través de las uniones comunicantes, que son aberturas entre dos células vecinas, y eso hace que la membrana se despolarice hasta el potencial umbral, lo que marca el inicio de la fase 0.

La fase 0 es la fase de despolarización en la que los canales de sodio activados por voltaje se abren cuando alcanzan el potencial umbral, y permiten que el sodio entre en la célula, creando una corriente hacia adentro.

Esta rápida afluencia de sodio hace que el potencial de membrana del miocito se vuelva más positivo.

Después de que la membrana se haya despolarizado, entramos en la fase 1, la repolarización inicial.

En este momento, los canales de sodio se cierran y los canales de potasio dependientes de voltaje se abren, permitiendo que los iones de potasio positivos salgan de la célula.

Esto se denomina corriente de salida y el potencial de membrana comienza a caer, y esto crea una pequeña muesca en nuestro gráfico.

Luego viene la fase 2 o fase de meseta, que es cuando se abren los canales de calcio activados por voltaje, lo que permite que entren en la célula iones de calcio cargados positivamente que contrarrestan los iones de potasio que salen, por lo que el potencial de membrana se mantiene bastante estable.

Durante la fase 3, o de repolarización, los canales de calcio se cierran, pero los de potasio permanecen abiertos, lo que da lugar a una corriente positiva neta hacia el exterior.

Al mismo tiempo, las bombas de iones comienzan a bombear iones de calcio de vuelta a la célula y eso hace que el corazón se relaje.

Finalmente, el miocito vuelve al potencial de membrana de reposo y volvemos a empezar con la fase 4.

Ahora, los antiarrítmicos de clase III se unen e inhiben los canales de potasio (K+), que son responsables de la repolarización durante la fase 3 del potencial de acción en los cardiomiocitos.

Estos canales también se denominan canales de potasio rectificador retardado cardíaco, o IKr.

Por lo tanto, cuando se bloquean, hay menos potasio que sale de la célula, lo que conduce a una tasa de repolarización más lenta.

En última instancia, esto da lugar a la prolongación de la duración de los potenciales de acción y de los periodos refractarios efectivos, que es el periodo de tiempo en el que la célula no es excitable por un nuevo estímulo.

En el ECG, esto se muestra como un intervalo Q-T más largo.

Por lo tanto, una repolarización más larga impide la conducción rápida del potencial de acción a través del corazón, lo que finalmente conduce a una frecuencia cardíaca más lenta Pero, como los antiarrítmicos de clase III prolongan el intervalo QT, pueden desencadenar un tipo de arritmia llamada taquicardia ventricular helicoidal (torsade de pointes), que significa "la torsión de los puntos", porque los complejos QRS parecen retorcerse alrededor de la línea isoeléctrica.

Los medicamentos más comunes de esta clase son la amiodarona, la dronedarona, el sotalol, la ibutilida y la dofetilida.

En primer lugar, vamos a centrarnos en el antiarrítmico de clase III más utilizado, la amiodarona.

A pesar de estar clasificado como un bloqueador de los canales de potasio, o antiarrítmico de clase III, la amiodarona también bloquea los canales de Na+ inactivados como un antiarrítmico de clase I; los receptores β-adrenérgicos como uno de clase II; y los canales de Ca2+ de tipo L como uno de clase IV.

Su principal mecanismo de acción lo hace muy útil en el tratamiento de la mayoría de los tipos de arritmias, incluidas la fibrilación auricular, el aleteo auricular y la taquicardia ventricular potencialmente mortal.

Pero la amiodarona contiene un alto nivel de yodo en su estructura que la hace lipofílica y fácil de depositar en todo el cuerpo.

Esto limita el uso de la amiodarona debido a su toxicidad y a su larga semivida de 20-100 días.

El uso prolongado de amiodarona puede causar disfunción tiroidea, como hipotiroidismo o hipertiroidismo; fibrosis pulmonar; disfunción hepática; efectos secundarios neurológicos, como temblores y parestesias; estreñimiento; depósitos en la córnea; decoloración azul-gris de la piel; y fotosensibilidad.

Fuentes

"Katzung & Trevor's Pharmacology Examination and Board Review,12th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rang and Dale's Pharmacology" Elsevier (2019)

"Therapeutic drug monitoring: antiarrhythmic drugs" British Journal of Clinical Pharmacology (1998)

"Effects of amiodarone on short QT syndrome variant 3 in human ventricles: a simulation study" BioMedical Engineering OnLine (2017)

"Dronedarone for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter: approval and efficacy" Vascular Health and Risk Management (2010)

"Dronedarone for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter" Health Technology Assessment (2010)

"Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2017)

Antiarrítmicos de clase III: Bloqueadores de los canales de potasio

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