Cáncer de mama: revisión patológica

Cassie, de 64 años, acude a la consulta por un bulto mamario de aparición reciente que se ha encontrado en su autoexploración mensual.

Una mamografía muestra grupos de microcalcificaciones, por lo que se realiza una biopsia por excisión.

El análisis patológico muestra células de alto grado con necrosis central en el lumen y calcificación distrófica en el centro de los conductos sin invasión de la membrana basal.

Ese mismo día, una mujer de 58 años llamada Linda acude a la consulta del médico con una dermatitis eccematosa en el pezón izquierdo y la zona areolar desde hace 24 meses.

La anamnesis revela que la lesión ha sido tratada sin éxito con esteroides tópicos y ha distorsionado progresivamente el pezón, para dar lugar a la inversión del mismo.

La exploración física revela un pezón izquierdo escamoso, con costras y deformado, con múltiples placas que recubren la areola circundante.

A primera vista, se podría pensar que Cassie y Linda no tienen nada en común, pero lo cierto es que presentan diferentes formas de cáncer de mama El cáncer de mama es la neoplasia femenina más frecuente y suele aparecer en mujeres posmenopáusicas, mayores de 50 años.

La mayoría de los cánceres de mama son adenocarcinomas y suelen tener su origen en las unidades lobulillares del conducto terminal.

El cáncer de mama puede presentarse como una masa dura palpable, localizada con mayor frecuencia en el cuadrante superior externo de la mama.

Algunos cánceres de mama pueden estar asociados a la amplificación y sobreexpresión de los genes de los receptores de estrógeno, de progesterona y HER2/neu.

De cara al examen, hay que recordar que estos receptores son importantes factores terapéuticos y pronósticos del cáncer de mama.

En otras palabras, los cánceres de mama asociados a la sobreexpresión de los receptores de estrógeno y progesterona son más susceptibles a los medicamentos antiestrógenos, como el tamoxifeno.

Por otro lado, los receptores HER2/neu, también conocidos como receptores erbB2, están codificados por el gen ERB-B2.

Estos receptores son glicoproteínas transmembrana con actividad de tirosina cinasa que desempeñan un importante papel en el crecimiento y la diferenciación epitelial.

Los receptores HER2/neu están presentes en pequeñas cantidades en las células mamarias y ováricas normales; mientras que se sobreexpresan en el 25-30% de los cánceres de mama, así como en los adenocarcinomas de ovario, pulmón, estómago y glándulas salivales.

Además, los cánceres de mama asociados a la positividad del HER2/neu están relacionados con tumores más agresivos; sin embargo, es más probable que respondan a los anticuerpos monoclonales anti-HER-2, como el trastuzumab.

Otro hecho de interés es que los cánceres de mama que son negativos a estrógenos, a progesterona y a HER2/neu o, en otras palabras, triple-negativos, están relacionados con una forma más agresiva de cáncer de mama.

Por último, el cáncer de mama tiende a hacer metástasis primero en los ganglios linfáticos axilares, mientras que en las últimas fases, los lugares más comunes de metástasis son los pulmones, el hígado y los huesos.

Analicemos a continuación los factores de riesgo.

Los factores de riesgo más comunes en las mujeres son la edad avanzada y los antecedentes familiares de cáncer de mama, que se asocian al factor de riesgo más importante.

El riesgo de cáncer de mama hereditario aumenta aún más en las mujeres jóvenes que han tenido más de un pariente cercano con cáncer de mama premenopáusico.

Además, los antecedentes familiares de cáncer de ovario están relacionados con un mayor riesgo de padecer este mismo cáncer y el de mama, ya que ambos están asociados a mutaciones autosómicas dominantes de los genes BRCA1 y BRCA2.

Los genes BRCA codifican las proteínas BRCA que actúan como supresores de tumores que controlan el ciclo celular, ayudan a reparar el ADN y regulan la transcripción del ADN.

Además, las mujeres con la mutación BRCA1 tienen un riesgo entre un 70 y un 80% mayor de desarrollar cáncer de mama y un 40% más de padecer cáncer de ovario en comparación con las mujeres sin la mutación BRCA1.

Otro factor que suele tener un alto interés en el examen es el aumento de la exposición a los estrógenos, como la nuliparidad, el primer embarazo tardío, la menarquia temprana y la menopausia tardía.

Además, son factores de riesgo el consumo de alcohol, la ausencia de lactancia materna y la obesidad en las mujeres posmenopáusicas.

Cabe recordar que, después de la menopausia, los valores de estrógeno suelen disminuir, pero el tejido adiposo convierte la androstenodiona en estrona, que es un estrógeno débil.

Por último, no hay que olvidar la influencia de la raza en el cáncer de mama: las personas de raza blanca son las que presentan un mayor riesgo, mientras que las de ascendencia africana tienen un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama triple negativo.

Por otra parte, los factores de riesgo de cáncer de mama en los hombres incluyen la mutación BRCA2 y el síndrome de Klinefelter.

En cuanto al cribado y el diagnóstico, según las directrices de la American Cancer Society, las mujeres de entre 45 y 54 años también deberían someterse a una mamografía de cribado cada año.

Si se palpa una masa mamaria durante la exploración física, la mujer debe someterse a una mamografía, que es la técnica de imagen inicial utilizada para las lesiones mamarias palpables en mujeres mayores de 35 años.

Los médicos también pueden aplicar biopsia con aguja para evaluar una lesión mamaria sospechosa, ya que es la herramienta de diagnóstico más específica.

En cuanto al tratamiento, el cáncer de mama se aborda con cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama puede realizarse como mastectomía radical, que supone la extirpación de una o ambas mamas; o conservadora de la mama, que supone la extirpación del tejido canceroso evitando la mastectomía.

Los agentes quimioterapéuticos incluyen el trastuzumab, un anticuerpo monoclonal contra los receptores HER-2/neu, y el tamoxifeno, que es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno.

Por último, los inhibidores de la aromatasa, como el anastrozol, también pueden usarse para tratar los cánceres de mama con receptores de estrógeno positivos en las mujeres posmenopáusicas.

Por otra parte, el cáncer de mama puede subdividirse en no invasivo e invasivo.

En primer lugar, empecemos por los cánceres de mama no invasivos.

A este respecto, cabe recordar que estos cánceres, en el momento en que se encuentran, no han atravesado la membrana basal ni han invadido otros tejidos.

Entre ellos se encuentran el carcinoma canalicular in situ, la enfermedad de Paget de la mama y el carcinoma lobulillar in situ.

El carcinoma canalicular in situ, o CCIS, es una lesión precancerosa caracterizada por una masa de células neoplásicas que proceden de las células epiteliales de la unidad lobulillar del conducto terminal.

A medida que proliferan, las células neoplásicas ocupan la luz del conducto, pero al mismo tiempo no invaden la membrana basal, por lo que están "in situ".

En la mayoría de los casos, el CCIS afecta solo a un sistema canalicular; pero en algunas personas, puede presentarse como una lesión más extensa que se extiende al tejido mamario circundante.

Además, el CCIS representa entre el 15 y el 30% de todos los carcinomas detectados en las mamografías de cribado, y el 50% de los carcinomas identificados en las mamografías de diagnóstico.

Existen dos subtipos de carcinoma canalicular in situ: el CCIS comedoniano y el CDIS no comedoniano.

El CCIS comedoniano, también denominado comedocarcinoma, se asocia a láminas sólidas de células pleomórficas de alto grado de malignidad, que indican que este cáncer está creciendo rápidamente.

Además, las células malignas centrales pueden morir y dar lugar a una necrosis central, que finalmente puede calcificarse y formar calcificaciones distróficas.

Entre los hallazgos adicionales puede incluirse inflamación crónica y fibrosis concéntrica pericanalicular.

Por último, si no se trata, las células malignas pueden terminar por penetrar en la membrana basal e invadir el tejido mamario circundante, para formar un nódulo mamario palpable mal definido.

Por lo tanto, para su examen, debe recordar que el comedocarcinoma no suele producir una lesión masiva a menos que haya invadido el tejido mamario circundante; en cambio, se identifica más comúnmente como grupos de microcalcificaciones en la mamografía.

A diferencia del CCIS comedoniano, el CCIS no comedoniano no está asociado a la necrosis central y se subdivide en tres tipos: CCIS papilar y micropapilar, que se caracterizan por células neoplásicas dispuestas en forma de dedo dentro del conducto; CCIS cribiforme, que se caracteriza por espacios entre las células neoplásicas; y CCIS sólido, en el que las células cancerosas llenan completamente el conducto.

La siguiente enfermedad maligna no invasiva de la mama es la enfermedad de Paget La enfermedad de Paget se produce cuando el carcinoma canalicular, ya sea in situ o invasivo, se extiende hasta los conductos galactóforos y hasta el pezón y la aréola.

Por lo tanto, hay que saber que las mujeres con esta afección suelen presentar una lesión cutánea eccematosa o una dermatitis persistente en el pezón y las zonas adyacentes.

El diagnóstico de la enfermedad de Paget de la mama se establece mediante la obtención de una biopsia, pero las mujeres con enfermedad de Paget deben someterse a una mamografía para detectar la presencia de un cáncer de mama subyacente.

Histológicamente, la enfermedad de Paget de la mama muestra células de Paget, que son células de adenocarcinoma intraepitelial.

En cuanto al tratamiento, el abordaje inicial de la enfermedad de Paget de la mama es la mastectomía.