Antipsicóticos atípicos

A 45-year-old man presents to the clinic for increasing breast size over the last five months. The patient has noticed that his breasts are getting larger and tender to touch. He is very bothered by this change and wants to know what can be done to reverse it. Past medical history is significant for schizophrenia and hypertension. Current medications include risperidone, hydrochlorothiazide, and lisinopril. Vital signs are within normal limits. Physical exam is significant for enlarged breasts bilaterally. Which of the following laboratory abnormalities would likely be observed in this patient?

Los antipsicóticos, como su nombre indica, se utilizan principalmente para tratar la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Aunque todavía se desconoce la causa exacta de la esquizofrenia, hay algunas pruebas que sugieren que está relacionada con niveles alterados del neurotransmisor dopamina.

Los antipsicóticos se dividen en dos categorías principales: los de primera generación o antipsicóticos típicos, y los de segunda generación o antipsicóticos atípicos.

Por supuesto, dentro del cerebro, la dopamina se encuentra en 4 vías principales de dopamina: la vía mesolímbica, que controla la motivación y el deseo; la vía mesocortical, que ayuda a regular las emociones; la vía nigroestriada, que contiene neuronas motoras que pasan por encima de las pirámides del bilbo raquídeo, para controlar los movimientos involuntarios y la coordinación; y por último, la vía tuberoinfundibular, que libera dopamina para limitar la secreción de prolactina.

Otras regiones del sistema nervioso central ricas en receptores de dopamina son la zona de activación de los quimiorreceptores, que inicia el reflejo del vómito, y la vía periventricular medular, que regula la conducta alimentaria.

Sin embargo, en la esquizofrenia, los niveles alterados de dopamina afectan principalmente a la vía mesolímbica y a la vía mesocortical.

Suele haber niveles elevados de dopamina en la vía mesolímbica, que causan los síntomas positivos de la esquizofrenia, como los delirios, las alucinaciones y el pensamiento desorganizado.

Por otro lado, los bajos niveles de dopamina en la vía mesocortical provocan los síntomas negativos de la esquizofrenia, como la falta de motivación, el retraimiento social y el "afecto plano", que básicamente significa falta de emociones.

En afecciones como la esquizofrenia, los antipsicóticos atípicos bloquean los receptores D2 de la dopamina en la vía mesolímbica, aliviando así los síntomas positivos de la esquizofrenia.

Pero también bloquean los receptores de serotonina 5-HT2A en la vía mesocortical.

Estos receptores se encuentran en las neuronas inhibidoras que regulan las neuronas dopaminérgicas y reducen la liberación de dopamina.

Cuando los antipsicóticos atípicos las bloquean, las neuronas dopaminérgicas no tienen señales inhibitorias, por lo que la liberación de dopamina aumenta en la vía mesocortical.

Esto ayudará a aliviar los síntomas negativos de la esquizofrenia, lo que hace que los antipsicóticos atípicos sean la medicación preferida frente a los antiguos antipsicóticos típicos, que solo tratan los síntomas positivos.

Los antipsicóticos atípicos más comunes son la clozapina, la olanzapina, la quetiapina, la paliperidona, la risperidona, la lurasidona, la ziprasidona y el aripiprazol.

Además de su efecto sobre los receptores D2 y 5-HT2A, el aripiprazol estimula parcialmente los receptores D2 y 5-HT1.

Otras indicaciones habituales de los antipsicóticos atípicos son el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo o TOC, la ansiedad, la depresión y el síndrome de Tourette, que es un trastorno neurológico caracterizado por movimientos y vocalizaciones repetitivos e involuntarios llamados tics.

Además, los antipsicóticos atípicos suelen utilizarse como agentes de primera línea para el tratamiento de la manía aguda.

Hablemos de los efectos secundarios.

Además de los receptores D2 en la vía mesolímbica, los antipsicóticos atípicos también bloquean los receptores de dopamina en la vía tuberoinfundibular, causando hiperprolactinemia.

Además, los niveles elevados de prolactina reducen indirectamente los niveles de GnRH, LH y FSH, provocando oligomenorrea, galactorrea y ginecomastia, que es un aumento de las mamas masculinas.

La risperidona es el fármaco que causa hiperprolactinemia con mayor probabilidad.

Además, los antipsicóticos atípicos bloquean los receptores de dopamina en la vía nigroestriada, lo que provoca síntomas extrapiramidales.

Estos síntomas pueden subdividirse en dos grupos principales: los síntomas extrapiramidales agudos, como la distonía, la acatisia y el pseudoparkinsonismo, también conocido como parkinsonismo yatrógeno; y los síntomas tardíos o extrapiramidales retardados, como la discinesia tardía.

El efecto secundario más peligroso es el síndrome maligno por neurolépticos o SMN, que se caracteriza por confusión, agitación, rigidez muscular, convulsiones e hipertermia.

Si esta afección avanza, se convertirá en rabdomiólisis, que es la descomposición de los músculos.

El tratamiento del síndrome maligno por neurolépticos incluye la aplicación de dantroleno, que es un relajante muscular, y agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, que imita el efecto de la dopamina.

Ahora bien, en contraste con los antipsicóticos típicos, que se unen muy fuertemente a los receptores D2, los antipsicóticos atípicos se unen a los receptores D2 de forma más laxa, por lo que pueden ser expulsados si hay mucha dopamina alrededor.

Por ello, causan menos síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos típicos.

Además de los receptores D2 de dopamina y los receptores 5-HT2A de serotonina, los antipsicóticos atípicos también bloquean: los receptores H1 de histamina, que provocan sedación; los receptores alfa-1, que causan hipotensión ortostática; y los receptores muscarínicos, que provocan efectos secundarios similares a los de la atropina (anticolinérgicos), como sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento.

Los antipsicóticos atípicos también causan el síndrome metabólico, con aumento de peso, diabetes, dislipidemia y un mayor riesgo cardiovascular.

Las personas tratadas con olanzapina y clozapina son las que más aumentan de peso, mientras que el aripiprazol es el que menos afecta al peso.

La clozapina también causa convulsiones y agranulocitosis, que es una afección en la que los leucocitos de una persona se agotan, dando lugar a infecciones frecuentes y abrumadoras.

Debido a esto, es necesario controlar el recuento de leucocitos y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN), por lo que solo se utiliza en pacientes que no responden a otros antipsicóticos.

Por último, los antipsicóticos atípicos, especialmente la ziprasidona, pueden prolongar el intervalo Q-T y deben evitarse en personas con arritmias.

Aspectos destacados

en inglés

Atypical antipsychotics are a newer class of medications used to treat schizophrenia and bipolar disorder. Unlike the older typical antipsychotics, atypical antipsychotics are not as likely to cause movement disorders like tardive dyskinesia. However, atypical antipsychotics can sometimes cause other side effects, such as weight gain, high blood sugar, and heart problems such as myocarditis.

Fuentes

"Katzung & Trevor's Pharmacology Examination and Board Review,12th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"Rang and Dale's Pharmacology" Elsevier (2019)

"Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition" McGraw-Hill Education / Medical (2017)

"Atypical antipsychotics: mechanism of action" Can J Psychiatry (2002)

"Neuroleptic Malignant Syndrome" Annals of Pharmacotherapy (2016)

"Second-Generation Antipsychotics and Extrapyramidal Adverse Effects" BioMed Research International (2014)

"Lack of extrapyramidal side effects predicts quality of life in outpatients treated with clozapine or with typical antipsychotics" Psychiatry Research (2005)

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