Medicamentos antiparkinsonianos

Los medicamentos antiparkinsonianos se utilizan para tratar la enfermedad de Parkinson, que es un trastorno del movimiento en el que las neuronas productoras de dopamina de la sustancia negra del cerebro sufren una degeneración.

Es una enfermedad progresiva de aparición en la edad adulta y es más frecuente a medida que aumenta la edad, afectando a cerca del 1% de las personas mayores de 60 años.

La sustancia negra forma parte de los núcleos basales, un conjunto de núcleos del cerebro que controlan el movimiento a través de sus conexiones con la corteza motora.

En realidad, la sustancia negra puede dividirse en dos regiones.

En primer lugar, está la porción reticular, que recibe señales de otra parte de los ganglios basales llamada núcleo estriado, y transmite mensajes al tálamo a través de neuronas ricas en el neurotransmisor GABA, el ácido gamma-aminobutírico.

En segundo lugar, está la pars compacta, y ésta es la parte de la sustancia negra afectada en el Parkinson.

La porción compacta envía mensajes al núcleo estriado a través de neuronas ricas en el neurotransmisor dopamina, formando la vía nigroestriada, que ayuda a estimular la corteza cerebral e iniciar el movimiento.

En la enfermedad de Parkinson, las neuronas de esta zona mueren, por lo que el paciente puede experimentar hipocinesia, que es la dificultad para iniciar los movimientos, y bradicinesia, o movimientos lentos.

La sustancia negra también ayuda a calibrar y afinar los movimientos de una persona, lo que da lugar a otras características clínicas del Parkinson, como el temblor "de contar monedas", que es el frotamiento repetitivo e involuntario de los dedos pulgar e índice, así como la rigidez, la postura encorvada y un rostro inexpresivo, como una máscara.

A medida que la neurodegeneración avanza, pueden aparecer disfunciones no motoras, como depresión, demencia, trastornos del sueño y dificultad para oler.

Para tratar la enfermedad de Parkinson podemos utilizar medicamentos que directa o indirectamente aumentan la estimulación de los receptores de dopamina en el cerebro.

Dentro del cerebro, la dopamina se encuentra principalmente en una de las cuatro vías dopaminérgicas: la vía nigroestriada es responsable de la coordinación del movimiento y es la diana buscada para los medicamentos antiparkinsonianos; las vías mesolímbica y mesocortical controlan la motivación, la emoción y el deseo; y, por último, la vía tuberoinfundibular inhibe la secreción de prolactina.

Además de aliviar los síntomas de la enfermedad de Parkinson, estos medicamentos pueden afectar a veces a estas otras regiones, lo que provoca una serie de efectos secundarios.

El tratamiento más sencillo sería dar más dopamina.

Pero, por desgracia, la dopamina no puede cruzar la barrera hematoencefálica.

Por ello, se administra levodopa, o L-DOPA, que es un precursor de la dopamina que puede atravesar la barrera hematoencefálica.

Una vez que llega al cerebro, la levodopa se convierte en dopamina mediante la enzima DOPA descarboxilasa.

Este impulso adicional de dopamina estimula las neuronas nigroestriadas restantes y alivia los síntomas de la enfermedad de Parkinson, y suele utilizarse como medicamento de primera línea.

Sin embargo, diferentes enzimas en el cerebro acaban descomponiendo la dopamina, lo que puede dar lugar a un fenómeno de "esfumación de la respuesta", en el que los síntomas de rigidez e hipocinesia del paciente mejoran al tomar la medicación, pero los efectos terminan rápidamente al cabo de una o dos horas.

Las personas también pueden experimentar el fenómeno "encendido/apagado", en el que un segundo la medicación está funcionando, y luego es como si se apagara un interruptor, y los síntomas vuelven o empeoran.

Otro problema es que, con el uso crónico, la levodopa puede causar discinesias, que son movimientos involuntarios e incontrolados.

Al parecer, estas complicaciones motoras se producen porque, a medida que la enfermedad avanza, las neuronas nigroestriadas pierden su capacidad de almacenar y reciclar la dopamina.

Por lo tanto, se necesitan dosis más altas de levodopa, lo que podría llevar a una sobreexcitación.

Además de las complicaciones motoras, la levodopa también puede provocar alucinaciones y confusión, por lo que está contraindicada en pacientes con psicosis.

Otra cuestión a tener en cuenta es que la DOPA descarboxilasa existe también fuera del SNC, lo que puede aumentar los niveles de dopamina en el resto del cuerpo.

Esto causa efectos secundarios no deseados como náuseas, vómitos, anorexia e hipotensión ortostática.

Estos problemas pueden reducirse tomando dosis más bajas y más frecuentes a lo largo del día.

Un efecto secundario más problemático es que la dopamina se metaboliza enzimáticamente dando lugar a otras catecolaminas, como la epinefrina, que pueden causar taquicardia o incluso arritmias.

Por este motivo, la levodopa se administra con carbidopa, un inhibidor de la DOPA descarboxilasa que no atraviesa la barrera hematoencefálica y, por tanto, impide la conversión de la levodopa en dopamina fuera del SNC.

Una estrategia diferente es utilizar agonistas de los receptores de dopamina, que son moléculas distintas de dopamina pero que pueden unirse a los receptores de dopamina y estimularlos.

Entre ellos se encuentran la bromocriptina, el pramipexol y el ropinirol.

Estos medicamentos tienen una vida media corta y se utilizan solos o junto con la levodopa cuando el paciente ya no responde a la levodopa sola, o cuando ésta empieza a causar complicaciones motoras.

La bromocriptina provoca una serie de efectos secundarios, como náuseas, vómitos, somnolencia y fibrosis pulmonar.

Se prefiere usar pramipexol y ropinirol frente a bromocriptina, porque causan menos efectos secundarios, pero aún así provocan somnolencia, que en raras ocasiones puede ser tan imprevisible que provoque accidentes de tráfico.

El pramipexol y el ropinirol también causan alucinaciones y confusión.

Otra forma de aumentar la estimulación de los receptores de dopamina es impidiendo su descomposición.

El primer grupo de medicamentos que tienen este efecto inhiben una enzima dentro de las neuronas dopaminérgicas llamada catecol-o-metiltransferasa, o COMT, que degrada la dopamina a 3-metoxitiramina y la levodopa a 3-O-metildopa.

Los inhibidores de la COMT, como la entacapona y la tolcapona, impiden que la enzima periférica degrade la levodopa y, por tanto, permiten que llegue más levodopa al cerebro.

Pero solo la tolcapona puede atravesar la barrera hematoencefálica para entrar en el sistema nervioso central, donde puede impedir que la COMT degrade la dopamina.

Los inhibidores de la COMT se utilizan junto con la levodopa cuando los pacientes desarrollan complicaciones motoras, con el fin de mantener una concentración estable de levodopa en sangre durante un periodo más largo.

Por tanto, mejoran la respuesta a la levodopa y reducen el fenómeno de "esfumación".

Tanto la entacapona como la tolcapona tienen los mismos efectos secundarios que la levodopa, como náuseas, hipotensión ortostática, confusión y alucinaciones.

Además, la tolcapona puede causar lesiones hepáticas.

Por todo ello, es la última opción de tratamiento, cuando ningún otro medicamento funciona.

Cuando se elige, deben medirse regularmente las enzimas hepáticas para controlar la función hepática.

El siguiente grupo de medicamentos son los inhibidores de la MAO-B, que bloquean la enzima monoaminooxidasa B, o MAO-B.

Esta enzima descompone la dopamina en ácido 3, 4-dihidroxifenilacético, o DOPAC, en el sistema nervioso central, pero también puede descomponer otros neurotransmisores como la serotonina y la norepinefrina.

Por ello, también pueden utilizarse como antidepresivos.

Los principales medicamentos de este grupo son la selegilina y la rasagilina.