Insuficiencia suprarrenal: revisión de la patología

Suponga que, mientras hace su ronda, examina a dos pacientes.

El primero es Mike, un inmigrante canadiense de 50 años que acude con una historia de 5 meses de fatiga progresiva, pérdida de peso y dolor muscular.

En la historia personal no hay datos destacables, pero sí antecedentes familiares de enfermedades autoinmunitarias.

La exploración revela hipotensión e hiperpigmentación cutánea difusa más pronunciada alrededor de la mucosa oral, los pliegues palmares y los nudillos.

Después examina a Teresa, una joven de 25 años que presenta vómitos agudos, dolor abdominal y fiebre.

Está acompañada por su madre, que menciona que Teresa se sometió recientemente a una resección transesfenoidal de un tumor hipofisario.

La exploración revela hipotensión grave y estado mental alterado.

Las medidas matinales de cortisol mostraron una disminución de los valores de cortisol sérico en ambos pacientes.

Los dos presentan insuficiencia suprarrenal, aunque con síntomas muy diferentes.

La insuficiencia suprarrenal es una afección en la que las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas suprarrenales, en particular cortisol y, a veces, aldosterona.

En realidad, se distinguen tres tipos de insuficiencia suprarrenal.

En primer lugar, la insuficiencia suprarrenal primaria aparece como consecuencia de un problema en las glándulas suprarrenales en sí.

Como resultado, la producción de cortisol y aldosterona es deficiente.

Esta forma primaria puede ser aguda, generalmente debida a una hemorragia suprarrenal masiva, o crónica, en cuyo caso se denomina enfermedad de Addison.

Un concepto muy interesante que conviene recordar es que la causa más común de enfermedad de Addison en los países de renta alta es el daño con mediación autoinmunitaria en las glándulas suprarrenales.

En el resto del mundo, la causa más común es la infección, especialmente por tuberculosis, aunque también puede deberse al VIH o a infecciones fúngicas diseminadas.

Por último, las metástasis suprarrenales bilaterales de un cáncer procedente de otra parte del cuerpo también pueden causar una insuficiencia suprarrenal crónica.

Por su parte, la insuficiencia suprarrenal central puede ser secundaria o terciaria.

En la insuficiencia suprarrenal secundaria, el problema no reside en las glándulas suprarrenales sino en la hipófisis, que segrega una cantidad insuficiente de ACTH.

Como la ACTH solo regula la producción de cortisol, en este caso se produce una deficiencia de cortisol, pero los valores de aldosterona son normales.

Esta situación puede darse en caso de panhipopituitarismo, cuando la totalidad de la hipófisis está afectada y existe una deficiencia de todas las hormonas secretadas por ella.

El panhipopituitarismo puede surgir a consecuencia de cualquier condición que afecte a toda la hipófisis, como un traumatismo, y de tumores hipofisarios o de grandes tumores del sistema nervioso central en su proximidad.

Por último se encuentra la insuficiencia suprarrenal terciaria, en la que el problema se origina en el hipotálamo y se observa una secreción insuficiente de CRH.

Una vez más, como no hay CRH que estimule a la hipófisis a liberar ACTH, las glándulas suprarrenales no producirán cortisol.

De este modo, como la CRH no influye en su producción, los valores de aldosterona son normales.

Al igual que la insuficiencia suprarrenal secundaria, esta situación puede deberse a un traumatismo craneal o a tumores intracraneales.

No obstante, la insuficiencia suprarrenal terciaria suele estar causada por la retirada repentina del tratamiento crónico con glucocorticoides y la resolución del síndrome de Cushing, que suprime la producción hipotalámica de CRH a través de la retroalimentación negativa.

En cuanto a los síntomas, la insuficiencia suprarrenal puede ser aguda o crónica.

La presentación aguda es muy activa y produce una insuficiencia suprarrenal aguda.

Suele ocurrir cuando el organismo está sometido a estrés, por ejemplo, cuando la persona está enferma o recién operada, y las glándulas suprarrenales no pueden satisfacer la mayor demanda de cortisol.

Una insuficiencia suprarrenal aguda se presenta con hipotensión o shock, vómitos, dolor abdominal, fiebre y cambios en el estado mental que van desde la confusión hasta el coma.

La presentación crónica es más insidiosa.

Algunos síntomas son inespecíficos, como la fatiga, la anorexia y pérdida de peso, la debilidad, el dolor abdominal y el dolor muscular y articular.

A veces, estos síntomas pueden pasar desapercibidas, porque el organismo compensa parcialmente el descenso en los valores de cortisol y aldosterona.

En ocasiones, las personas con enfermedad de Addison pueden presentar insuficiencia suprarrenal aguda cuando están sometidas a estrés.

Por otra parte, cabe destacar algunos síntomas específicos de cada tipo de insuficiencia.

En la insuficiencia suprarrenal primaria es preciso saber que existe hiperpigmentación, especialmente alrededor de la mucosa oral, los pliegues palmares y los nudillos.

La hiperpigmentación está causada por un aumento de la producción de melanina debido a un incremento de los valores de la hormona estimulante de los melanocitos o MSH.

Se debe a que la MSH es un subproducto del aumento de la producción de ACTH, ya que ambas tienen un precursor común llamado proopiomelanocortina.

También puede observarse un deseo intenso de sal, en caso de deficiencia de aldosterona.

Además, puede desarrollarse hiponatremia y contracción del volumen hiponatrémico cuando los valores de aldosterona disminuyen, ya que la aldosterona normalmente potencia la reabsorción de sodio.

El principal resultado de la contracción del volumen es la hipotensión.

Otra función importante de la aldosterona es aumentar la secreción de potasio en la orina, y sin ella, los riñones no podrán eliminar el exceso de potasio, lo que provoca hiperpotasemia y, posteriormente, acidosis metabólica.

Además, en el examen podrían plantearse antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunitarias, como la diabetes o la tiroiditis de Hashimoto, que suelen estar asociadas a la enfermedad de Addison autoinmunitaria.

En la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, como no se aprecia exceso de ACTH y los valores de aldosterona son normales, los individuos afectados no presentarán hiperpigmentación ni hiperpotasemia.

Sin embargo, pueden presentar síntomas relacionados con la causa subyacente de la insuficiencia, como cefaleas, anomalías visuales como la hemianopia bitemporal y rasgos de hipopituitarismo en presencia de tumores hipofisarios.

Otros pueden tener antecedentes de tratamiento prolongado con glucocorticoides.

El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal es exigente.

Las pruebas comienzan con una medición matutina o aleatoria del cortisol sérico, de manera que una concentración baja de cortisol confirma la insuficiencia suprarrenal.

Ahora bien, si existe insuficiencia suprarrenal, también deben analizarse los valores séricos de ACTH.

Si es alta, apunta a una insuficiencia suprarrenal primaria, mientras que si la ACTH sérica es baja, sugiere una causa central, ya sea una insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria.

A continuación, una prueba de estimulación de ACTH puede ayudar a confirmar el diagnóstico cuando la medida de cortisol matutino no es concluyente, lo que contribuye también a diferenciar entre la enfermedad primaria y la central.

En esta prueba, el individuo recibe cosintropina, un análogo sintético de la ACTH, y se miden los valores de cortisol en suero antes y después de la administración del análogo.

Los valores bajos de cortisol antes y después de la administración de cosintropina confirman la insuficiencia suprarrenal primaria porque la patología suprarrenal impide la liberación de cortisol.

Por el contrario, si las concentraciones de cortisol aumentan tras administrar cosintropina, significa que las glándulas suprarrenales están respondiendo adecuadamente a la ACTH o a su análogo, lo que confirma la deficiencia suprarrenal central; por tanto, el problema está en la hipófisis o en el hipotálamo.

Ahora bien, si esta prueba tampoco es concluyente, se puede realizar una prueba de estimulación con metirapona.

La metirapona es un fármaco que bloquea la conversión de un precursor llamado 11-desoxicortisol en cortisol, y la prueba se basa en el principio de que la disminución de las concentraciones séricas de cortisol dará lugar a un aumento de la ACTH si la hipófisis y el hipotálamo son normales.

Por lo tanto, si después de la prueba los valores de ACTH son altos pero los de 11-desoxicortisol están disminuidos, se confirma la insuficiencia suprarrenal primaria.

Las concentraciones reducidas de ACTH y de 11-desoxicortisol apuntan a una insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria.

A continuación, si se sospechara que existe una insuficiencia primaria, se debe obtener también la aldosterona sérica y la actividad de la renina plasmática.

Normalmente, la renina estimula la liberación de aldosterona, por lo que con la insuficiencia suprarrenal primaria se observará baja aldosterona y alta actividad de renina en plasma.

Por otro lado, si hay una causa central, se puede hacer una prueba de estimulación de CRH para diferenciar entre la enfermedad secundaria y la terciaria.

En este caso, se administra al paciente una inyección de CRH y se mide la ACTH antes y después.

La ausencia de aumento de la ACTH sérica en comparación con el valor basal apunta a una causa hipofisaria, o secundaria, y si la ACTH sérica aumenta, la responsabilidad es del hipotálamo, por lo que se trataría de una insuficiencia suprarrenal terciaria.

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal consiste en una terapia hormonal sustitutiva de por vida con glucocorticoides como la hidrocortisona.

También deben añadirse mineralocorticoides como la fludrocortisona, en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria con disminución de la aldosterona.

Asimismo, se aconsejará a los afectados que lleven una pulsera en la que se mencione su insuficiencia suprarrenal, por si sufrieran una insuficiencia suprarrenal aguda.

Para esta peligrosa afección, el tratamiento debe iniciarse en cuanto se confirme el diagnóstico.

En una situación de emergencia en la que un individuo presente una hipotensión grave se administrarán inmediatamente líquidos intravenosos e hidrocortisona intravenosa, un corticoesteroide sintético.

Una vez abordados los aspectos básicos de la insuficiencia suprarrenal, cabe analizar algunas de sus causas específicas.

Empezando por la insuficiencia suprarrenal primaria, o enfermedad de Addison, si la causa es de naturaleza autoinmunitaria, se habla de suprarrenalitis autoinmunitaria.

Esta afección puede aparecer sola o formar parte de dos síndromes autoinmunitarios poliglandulares heredados que afectan a diferentes glándulas endocrinas.

El síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I se asocia a la enfermedad de Addison, al hipoparatiroidismo y a la candidiasis mucocutánea crónica, que afecta sobre todo a la boca, la piel y las uñas.

Estos individuos suelen tener un hipogonadismo primario en el que las gónadas también están dañadas por los autoanticuerpos.

El síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II se asocia a la enfermedad de Addison y a la tiroiditis autoinmunitaria, en cuyo caso se conoce como síndrome de Schmidt.

Además, puede producirse hipogonadismo y diabetes mellitus de tipo I.

La suprarrenalitis autoinmunitaria puede diagnosticarse mediante la identificación de concentraciones séricas elevadas de anticuerpos anti-suprarrenales, especialmente anti-21-hidroxilasa.

Cuando se trata de la enfermedad de Addison causada por una infección o una neoplasia, el diagnóstico se basa en un estudio que debe incluir una radiografía de tórax y una prueba cutánea de la tuberculina para buscar indicios de tuberculosis y, si se confirma, se pueden administrar medicamentos antituberculosos para tratar la infección.

El cribado de la infección por VIH puede realizarse con la PCR o con pruebas de anticuerpos-antígenos.

Si la causa confirmada es una infección por VIH, debe iniciarse un tratamiento antirretroviral.

Por último, una tomografía computarizada también puede identificar las metástasis suprarrenales que, con la mayor frecuencia, proceden de cáncer de pulmón, mama, estómago y colon, o de un linfoma.

En estos casos, el tratamiento con hidrocortisona y fludrocortisona debe iniciarse también antes de la cirugía o de la quimioterapia y radioterapia.

Otra causa poco frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenoleucodistrofia, una enfermedad hereditaria que afecta predominantemente a hombres jóvenes.

Se trata de un trastorno recesivo ligado al cromosoma X.

El defecto es, en realidad, una mutación en el gen ABCD1, e interfiere con la beta-oxidación de los ácidos grasos.

Como resultado, los ácidos grasos de cadena muy larga se acumulan en varios tejidos, y afectan especialmente a la sustancia blanca del cerebro, la corteza suprarrenal y los testículos.